УДК 616.89
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ Т. ИЛИ ПУТЕШЕСТВИЕ ИЗ КАЛИНИНГРАДА В БАХЧИСАРАЙ.
И.В.Ганзин, Г.А.Федорова
В статье представлен клинический случай диссоциативной фуги, представляющий интерес своей редкостью и широким кругом дифференциальной диагностики .
«Не зная, как поступают в таких случаях,
Степа поднялся на трясущиеся ноги и пошел
по молу к берегу…
– Умоляю, спажите, какой это город?
– Однако! – сказал бездушный курильщик.
– Я не пьян, – хрипло ответил Степа, – я
болен, со мной что-то случилось, я болен…
Где я? Какой это город?..
– Ну, Ялта…»
М.Булгаков
«Мастер и Маргарита».
Житель г.Калиниграда Т. утром 23 февраля 2000г. попрощался с женой, отправляясь на работу, вышел из своей квартиры. Ровно через 30 дней, 23 марта он «пришел в себя» на перроне железнодорожного вокзала г.Бахчисарай, не ориентируясь во времени и месте и совершенно амнезировав события этих дней. На разъяснение прохожими относительно времени и места нахождения дал «выраженные поведенческие реакции» в виде растерянности, тремора мышц, эмоциальной лабильности, плача (согласно записи бригады СМП, доставившей Т. в КРКПб №1 в 16.30 час. 23.03.2000г. и со слов сотрудников милиции, к которым пациент обратился, не имея денег и документов, с просьбой о помощи).
Во всех аналогичных случаях верификация диагноза требует исключения широкого круга расстройств: нахождение больного во власти психотических переживаний эндогенного генеза (Морозов Г.В., 1968); измененные состояния сознания, и в первую очередь, сумеречные (Шорш Г., 1967; Ясперс К., 1997) эпилептической этиологии; органические поражения головного мозга травматического, постишемического (повешанье, сосудистые расстройства ), интоксикационного генеза (Каплан Г.И., Сэдок Б.Дж., 1994; Шейдер Р., 1998), а также диссоциативные расстройства (Гельдер М. И др., 1997): амнезию (DSM IV TM, 1994), фугу (ICD-10, 1992), расстройство множественной личности (Braun B.G., 1986).
Описывая фуги, К.Ясперс (1997г.) указывал, что они встречаются у параноиков, спасающихся от преследования, при блуждании слабоумных, при тревоге у меланхоликов, как болезненная реакция на состояние дисфории у конституционально-дегенеративных индивидов, а также при диссоциативных расстройствах. Stengel (1941) (цит. по Гельдер М. И. и др., 1997) добавляет к вышеперечисленному также эпилепсию, серьезные личностные проблемы и расстройства, включая серьезные нарушения отношений с родителями, патологическую лживость. P.Janet (1894) (цит. по Ясперс К., 1997), описывая диссоциативную амнезию, объяснял ее как «расщепление психического материала» (Abspaltung von Seelischem), наличием перемежающихся (альтернирующих) состояний сознания, раздвоения личности. Westphal, характеризуя продолжительность указанных состояний, пишет: “Известны длящиеся от нескольких минут до нескольких часов состояния, при которых сознание бывает настолько глубоко, что человек вращается в кругу идей, казалось бы, совершенно оторванных от его нормы. На основании этих идей, равно как и связанных с ними чувств и желаний, осуществляются действия абсолютно чуждые обычному содержанию мыслей и не связанные с ними. При этом способность действовать последовательно и до известной степени логично не исчезает” (цит. по Ясперс К., 1997).
При этом, всегда необходимо исключить наличие симуляции состояния (или его фрагментов) по причине неудачных коммерческих акций, необоснованной трате большой суммы денег (патологические игроки), сокрытие преступных действий, амурных вояжей, личностных и семейных конфликтов и т.д. Кроме того, не следует забывать и о насильственных уходах и отъездах на длительное время (вовлечение в деятельность секты, похищение с различными целями и т.п.).
В представленном случае, который мы расценили как диссоциативную фугу, несмотря на тщательность обследования больного, привлечения к этому всех доступных средств (объективные сведения жены, проведенные процедуры растормаживания и наркогипноза), остается ряд неясностей и моментов, которые неоднозначны. Исходя из этого, приводим подробно все сведения, которые удалось получить.
Родился Т. в г.Калиниграде, вторым ребенком, в семье служащих, в 1949 году. Старший брат пациента, 1940 г.р., страдает хроническим психическим заболеванием, является инвалидом II группы. Неоднократным госпитализациям брата в психиатрическую больницу предшествуют состояния возбуждения с агресией, которые купируются в стационаре в первые сутки и в дальнейшем состояние характеризуется пассивностью, замкнутостью, бездействием и подавленностью. Рос и развивался без особенностей, переносил простудные заболевания, в детском возрасте – травма головы (падение) без потери сознания и каких-либо последствий в будущем. Сам пациент и его вторая жена характеризует Т. как спокойного, мягкого, уравновешенного, застенчивого и интеллигентного человека, активного и доброжелательного. После окончания 10 классов поступил в технический институт. В 1970-1972г.г. служил в армии, войсках ПВО. После службы перевелся на заочное отделение, работал слесарем – сборщиком. По окончании института работал по специальности техник – корректор вычислительной техники. Женился, имеет дочь 1977 г.р., проживающую в настоящее время в г.Свердловске. С первой женой развелся по «разности характеров», оставил ей практически все имущество и в настоящее время поддерживает ровные отношения, «не отказывая в необходимой помощи». 10 лет состоит в повторном браке, отношения с женой хорошие. В течение последнего года больной переживал, что не может найти работу по специальности и вынужден заниматься низкоквалифицированным и, соответственно, низкооплачиваемым трудом. Больной ведет здоровый образ жизни, состоит в клубе любителей бега, участвовал в беге на марафонскую дистанцию, любит туризм, неоднократно был в поездках на Кавказ, горы Памира, Чехословакию. Токсических вредностей не имеет.
Пациент отмечает, что ранее несколько раз отмечались состояния вялости, слабости, головной боли, стеснения в груди, сердцебиения, потливости в тесных и душных помещениях, последний раз во время путешествия по Чехии, в одном из старинных замков. В течение последних месяцев пациент обращался для обследования к невропатологу, в различные частные медучреждения « с модной диагностикой» в связи с периодическими состояниями утомляемости, головной боли, однако, никакой патологии выявлено не было. Сам Т. связывает это с переживаниями по поводу отсутствия хорошей работы. Наличие каких-либо других проблем со здоровьем, сложностей и семейных конфликтов пациент и его жена отрицают.
Накануне исчезновения больного, со слов жены, весь вечер он был подавленным, молчаливым, переживал по поводу работы и того, что 3 недели назад сократили жену и она не работала. Утром Т. вынес мусор и, попрощавшись с женой, отправился на работу, взяв с собой маленькую сумку, паспорт и ключи от квартиры. По словам больного из денег у него было около 500 рублей, жена утверждает, что вечером того дня обнаружила, что исчезла часть семейных сбережений в размере $ 410. Последнее, что помнит больной – это момент, когда он собрался переходить через улицу рядом с домом. Следующее по хронологии воспоминание – «перрон железнодорожного вокзала незнакомого города» (г.Бахчисарай). Небольшую часть этого темного промежутка размером в 1 месяц удалось восстановить благодаря расследованию, проведенному женой больного. Ей удалось выяснить, что в тот же день был куплен билет на поезд Калининград – Москва на фамилию Т. Жена встретилась с проводниками вагона СВ, работавшими в тот день, они по фотографии опознали Т. и рассказали, что он ехал в купе один, вел себя без особенностей, ни с кем не общался, большую часть времени читал какой-то детектив, вечером «заказал пиво с орешками, утром – кофе с вафелькой» и благополучно сошел в Москве. Ни к кому из знакомых в Москве не обращался. На этом следы Т. теряются. Интересным является то, что пациенту в этот день не нужно было на работу – накануне всех мужчин поздравили с праздником и объявили выходной. Однако, вспомнить куда и зачем он направился в этот день Т. не смог. Кроме того, обращает на себя внимание покупка билета в вагон СВ, ибо подобное «гусарство» никогда не было типичным для пациента, который обычно добирался к местам своего туристического отдыха скромно и экономно, «самым низким классом».
При поступлении в больницу на больном были все вещи за исключением рубашки, которая «потерялась». Кроме того, пропали ключи и документы, часы, денег и ценных вещей не было. Пациент был опрятным, одежда чистая, включая и нижнее белье. На лице 3-4 – дневная щетина (гигиенических принадлежностей у больного не было, и, со слов жены, он их не брал). В области левого лучезапястного сустава ушиб мягких тканей циркулярной формы, примерно, недельной давности : (по форме ушиб похож на следы фиксации наручниками или чем-то похожим). В проекции кубитальных вен 2 следа от инъекций примерно 1-2-х недельной давности, на ягодицах следы 2-х внутримышечных инъекций 3- 5-ти дневной давности. В приемном покое у больного выявлена субфебрильная температура (37,6 С) и повышение АД – 170/100 мм рт ст, однако, в первые часы пербывания в отделении, указанные показатели вернулись к нормальным и сохранялись до момента выписки – 28.03.2000г.
В первую беседу с врачем пациент выглядел астенизированным (хотя жена больного отмечает, что за этот месяц он не похудел и выглядит как обычно), несколько растерянным, эмоционально лабильным. В беседе держался очень корректно, интеллигентно, переживал, что оказался в такой ситуации, что ничего не помнит, волновался за жену, которая его ищет. Больной дал о себе подробные анамнестические сведения (подтвержденные женой), правильно сообщил адрес и телефон, по которому удалось связаться с женой, что вызвало сильную эмоциональную реакцию во время телефонной беседы в виде плача, мышечной дрожи и т.п. Амнезия пациента касалась периода с 23.02.2000г. по 23.03.2000г., сведения до и после этого периода излагались им точно и полно. В ходе общения у пациента выявлены тревожные и психастенические личностные черты, достаточно высокий интеллект. Психотических расстройств, патологии мышления, волевой сферы не выявлено. Пациент с критикой относился к своему состоянию, однако не мог предложить ему никаких объяснений. В свободное время Т. читал, при необходимости общался с персоналом – доброжелательно и с благодарностью.
Соматическое и лабораторные исследования патологических изменений у больного не выявили. При первом осмотре невропатолога (24.03.2000 г.) выявлены: небольшая асимметрия носогубных складок, легкий тремор левой вытянутой руки. Сухожильные рефлексы: на руках S d, коленные S>d (убедительно), ахилловы S=d. В позе Ромберга легкое покачивание. По времени повторного осмотра (27.03.2000г.), указанные явления асимметрии редуцировались. Следует особо отметить, что пациент во время нахождения в стационаре медикаментозной терапии не получал (за исключением в/м инъекции Дибазола с Папаверином при поступлении). Эхо ЭГ (24.03.2000г.) патологии не выявила. На ЭЭГ (24.03.2000 г.) выявлены признаки локальной патологии в правой височной области в виде незначительного усиления активности и легкой медленноволновой.
В надежде пролить свет на события амнезированного периода, с согласия больного, ему была проведена процедура растормаживания, плавно переведенная нами в сеанс наркогипнотерапии. Для процедуры применялось медленное в/в введение раствора натрия тиопентала на фоне предварительно введенных 0,3мл 1% раствора атропина и 6 мл 30% раствора коффеина. На дозе 250-350 мг тиопентала у пациента купировано напряжение, мышечная дрожь и развилось состояние эйфории с многоречивостью, легкостью ассоциативных связей. В этот период (8-10 минут) пациент много рассказывал о занятиях туризмом, беге на марафонскую дистанцию, своих товарищах, давних впечатлениях, однако, все попытки что-либо вспомнить были тщетны, что вызывало у него искреннее огорчение и волнение. Поэтому, в дальнейшем процедура проводилась по методике наркогипноза, при постепенном увеличении дозы тиопентала. Здесь следует отметить три важных момента, которые удалось выявить.
Первый. Т. удалось мысленно продолжить путь от дома в тот день. Он «перешел» через дорогу у дома и стал описывать путь, по которому шел, окружающие здания. (Как рассказала потом жена больного, это был путь в направлении железнодорожного вокзала, дорога на работу – в противоположной стороне). Затем он рассказал, что в одном месте у бара собираются дамы «легкого» поведения, которые «обычно пристают с просьбой закурить». Тут же отметил, что в «тот день их не было» и тут же стал проявлять беспокойство, сообщая, что в том месте не был, не может вспомнить, явно противореча самому себе, закрывая глаза кулаками, потирая лицо ладонями.
Второй. Пациент сообщил, что вспомнил «то-ли сон, то ли явь», в котором он находится «в каменном мешке полтора на полтора» метра, в котором не видно ни окон ни дверей, и горит свет. Данный момент вызвал у него некоторое напряжение наполовину с интересом.
Третий. Пациент вспомнил фрагмент из прошедшего месяца, в котором он находился в какой-то комнате, где нет никого и ничего, стоит к окну и ждет. Это длится долго.
Обращает на себя внимание факт высокой толерантности больного: процедура окончена после введения 600 мг тиопентала, однако эта доза вызвала лишь легкую обнубиляцию и в последующем сон в течение 1,5 часа. Создалось впечатление, что пациент старается держаться «до последнего», что он настроен на сотрудничество, но есть отдельные фрагменты, которые ему не хотелось бы вспоминать.
Т. была дана инструкция тщательно запомнить и записать сновидения в период сна после сеанса, подчеркнув их особую значимость и важность. Приводим запись сновидения больным.
«1час 35 мин.
Во сне была необычайная легкость. Подо мной шоссе с разделительной полосой. Я стремительно лечу над ним очень низко. После того, как шоссе ушло в горку, я взлетаю выше и оказался в летательном аппарате, как будто в вертолете. Летел над местностью гористой. Потом стало темно, я был у какой-то стены… и проснулся.»
Во время сеанса пациент неоднакратно говорил, что «видит» стену, когда его воспоминания прерывались или он сталкивался со значительным сопротивлением. Те фрагменты, которые удалось «вспомнить» Т., трудно трактовать одназначно: это могут быть отрывки реальных событий, символизация личностных проблем и комплексов пациента и их комбинация. Символика же сновидения также может трактоваться двояко: как сексуально насыщенные переживания и, как отражение эйфории.
Таким образом, в данном клиническом случае мы наблюдали амнезию на длительный период, в течение которого пациентом совершался ряд упорядоченных и сложных поведенческих актов, на первый взгляд, осмысленных; больной ухаживал за собой, следил за внешним видом. При обследовании у больного не выявлено психотических расстройств, убедительных данных за соматическую патологию и органическое поражение головного мозга. Болезненному периоду предшествовал ряд психогений, которые длительно воздействовали на сенситивную и психастеничную личностную почву.
Авторы статьи выражают надежду, что описанный клинический случай вызовет интерес и отклик коллег.
ЛИТЕРАТУРА.
1. Булгаков М.А. Мастер и Маргарита.- М.: Худ.лит-ра, 1988.- С.85.
2. Гельтер М., Гэт Д., Мейо Р. Оксфордское руководство по психиатрии.- К.: Изд.Сфера, 1977.- Т.1.- С.150-157.
3. Каплан Г.И., Сэдок Б.Дж. Клиническая психиатрия.- М.: Медицина, 1994.- Т.1.- С.448-463.
4. Морозов Г.В. Ступорозные состояния (психогенные и кататонические).- М.: Медицина, 1968.- 240с.
5. Психиатрия / Под ред. Р.Шейдера.- М.: Практика, 1998.- С.36-46.
6. Шорш Г. (Schorsch G.). Эпилепсия // Клиническая психиатрия / Под ред. Г.Груле, Р.Юнга, В.В.Майер-Гросса, и др. – М.: Медицина, 1967.- С.439-451.
7. Ясперс К. Общая психопатология.- М.: Практика, 1997.- 1054с.
8. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. DSM – IV ТМ.-
Amer.psych.association.- Washington D.C., 1994.- 886p.
9. The ICD – 10. Classification of mental and behavioural disorders. Clinical descriptions and diagnostic guidelines / WHO.- Geneva, 1992.- 362p.
10. Treatment of multiple personality disorders / Ed.: B.G.Braun.- Washington D.C.: Amer.psych.press., Inc., 1986.- 206p.
SUMMARY
CLINICAL CASE OF T. OR A TRIP FROM KALININGRAD
TO BAKHCHISARAY.
I.V.Ganzin, G.A.Fyodorova
Clinical case of dissociative fuga is presented in artical interesting due to its rare and wide circle of differential diagnostic.
РЕЗЮМЕ
КЛІНІЧНИЙ ВИПАДОК Т. АБО ПОДОРОЖ З КАЛІНІНГРАДУ ДО БАХЧІСАРАЮ.
І.И.Ганзін, Г.А.Фьодорова
У статті представлено клінічний випадок діссоциативної фуги, цікавий своєю рідкістю та широким колом діференціальної діагностики.
PS: для комфортных путешествий по замечательному полуострову, рекомендуем прокат авто в Симферополе – удобные и качественные машины, гибкие цены.
