Терапия обсессивно-компульсивного расстройства

УДК: 616.85 – 616.89.

Ганзин И.В.

КР ВУЗ «Инженерно-педагогический университет».

Когнитивная терапия обсессивно-компульсивного расстройства.

В статье представлен авторский подход к когнитивной терапии больных с обсессивно-компульсивным расстройством. Разработаны детальные рекомендации по терапевтическому процессу, актуальные и для пациентов, и для психотерапевтов.

Ключевые слова: когнитивная терапия, обсессивно-компульсивное расстройство.

«Было бы куда полезней употребить силы нашего разума на то, чтобы достойно сносить несчастья, уже случившиеся, нежели на то, чтобы предугадывать несчастья, которые ещё только могут случиться»

Франсуа де Ларошфуко

«Максимы»

Анализ современного состояния выделенной для исследования проблемы демонстрирует ее высокую актуальность, ввиду значительной сложности, многоаспектности и длительности терапевтически-реабилитационных мероприятий при обсессивно-компульсивном расстройстве ( ОКР ), а также недостаточную разработанность когнитивных подходов при указанном невротическом состоянии ( в отличие от депрессивных и тревожно-фобических расстройств) [  1-17 ]. Поэтому, цель настоящего исследования заключалась в разработке детальной методики когнитивной терапии ( КТ ) при ОКР, прагматичной, как для коллег-психотерапевтов, так и для непосредственного применения пациентами.

1.Клинико-психопатологические и феноменологические особенности ОКР.

ОКР ( или невроз навязчивых состояний )- особая форма невроза, характеризующаяся наличием в клинической картине обсессий ( навязчивые мысли, представления, образы ) и компульсий ( навязчивые действия, нередко, органично связанные по смыслу с обсессиями ). Для обсессий и компульсий характерным является полуавтоматический характер их существования – они плохо поддаются сознательному контролю, воспринимаются как часть собственного «Я», наполняют негативными эмоциями, трудны для устранения, критического и логического осмысления вызывают интенсивную тревогу при попытках их прекращения. Для предотвращения тревоги, рано или поздно, пациент разрабатывает ритуалы – строгую последовательность  определенных мыслей, представлений, действий, главная задача которых – нейтрализация, негативных эффектов обсессий. В результате – пациенты выпадают из обыденной реальности и немалую часть времени проводят в «параллельном» мире обсессий, компульсий и ритуалов. Тяжесть ОКР ( согласно опросника Йеля – Брауна ) определяется количеством времени в сутки, проводимым больными в «параллельном» мире.

По характеру и содержанию обсессии классифицируются на:

– абстрактные (философские концепции, «вечные» вопросы, теоретические проблемы);

– бытовые (навязчивый счет, проверка чего-либо, фиксация элементов окружающего мира);

– контрастные (агрессивные, кощунственные, бранные, брутальные мысли, несовместимые с морально-этическими ценностями пациента, шокирующие);

– фобические (навязчивые страхи любого содержания).

В свою очередь, компульсии подразделяются на следующие группы:

– действия по наведению чистоты (мытье и специальная обработка рук, стирка, уборка, ограничение контактов с окружающим миром для предотвращения загрязнения);

– действия по контролю и регуляции поведения (проверка правильности и завершенности каких-либо действий, запреты и ограничения);

– подсчет и правильность расположения каких-либо объектов;

– «колдовство» вещей с собиранием и накоплением определенных предметов;

– действия магически-защитного характера.

Важным элементом возникновения, развития и длительного существования ОКР является включение магического (архаического) мышления. В условиях стресса (конфликты, психологические проблемы, болезни), с которым субъект не может справиться, происходит регресс мышления – возврат к формам отражения реальности, характерным для первобытного человека и здоровых современников с суеверно-мистическим мировоззрением. Для магического мышления характерны: алогизм, игнорирование причинно-следственных связей, субъективная оценка событий по принципу: «нечто случилось после определенного события – значит вследствие этого события»; вера в материализацию мыслей и возможность чудес (невозможных и необъяснимых вещей). Ритуалы развиваются и существуют исключительно в рамках магического мышления.

В основе ОКР лежит нарушение обмена нейрогормонов (серотонина, норадреналина), что приводит к двум, взаимосвязанным последствиям: повышению уровня тревоги и изменению нормального протекания мыслительных процессов. Поскольку обсессии воспринимаются как часть «Я» больного, они вызывают интенсивные негативные эмоции и усиление тревоги. Компульсии и ритуалы «магическим» образом временно ослабляют аффекты. И обсессии, и компульсии, и ритуалы воспринимаются пациентом как аномальное поведение (постыдное, проявление личной слабости, безумия), что также ведет   усилению отрицательных эмоций и тревоги. Попытки блокировать болезненное поведение тоже усиливают тревогу. Таким образом, формируется порочный круг, в котором любые действия пациента только усиливают болезненные проявления. Создается впечатление безысходности, неизлечимости, беспомощности, «злого рока», собственной виновности в происходящем, что ведет к аутоагрессивным переживаниям и формирует депрессивное настроение.

2. Методология и методики КТ, применительно к терапии ОКР.

КТ – это метод психотерапевтического воздействия на болезненные переживания, который базируется на описании мыслительных процессов когнитивной психологией и на ряд специально разработанных техник для выявления коррекции нарушений и искажений мышления пациента. Приводим краткие характеристики методологии и методик КТ.

Когнитивный – значит, связанный с процессом мышления. Элементарной функциональной  единицей этого процесса является когниция. Когниция больше, чем единичная мысль. Это совокупность суждений в рамках отдельной простой темы. Когнитивную деятельность рассматривают как взаимодействие трех уровней. Самый поверхностный – произвольное мышление «здесь и теперь» под контролем и в рамках задач, поставленных субъектом самому себе. Самый глубокий уровень – убеждения (установки) – фундаментальный характер убеждений в рамках отдельной проблемы (темы, вопроса). При психической патологии выделяют три основных варианта глубинных искажений восприятия реальности и себя самого: беспомощность, неприятие и некомпетентность. Указанные уровни связаны промежуточными установками, которые отражают элементы дисфункциональности глубокого уровня и могут проявляться в негативных автоматических мыслях.      Последние являются фундаментом, корнями обсессий. Что же характерно для автоматических мыслей. Они являются частью «внутреннего монолога», находятся на грани осознавания, так как протекают параллельно произвольному мышлению, кратковременны, фрагментарны, незавершены, спонтанны, нелогичны, могут носить образный, символический характер. Автоматические мысли не подвергаются критическому анализу, воспринимаются как истинные, с трудом поддаются осознаванию, изгнанию из сознания, контролю, имеют свойство возвращаться в самый неподходящий момент.

Более крупными и устойчивыми когнитивными образованиями являются схемы – системы убеждений и правил в отношении каких-либо аспектов жизнедеятельности. Функции схемы – дифференциация, отсев, кодирование и интерпретация информации. При психических расстройствах схемы становятся гипервалентными – сверхактивными и постоянно задействованными, преобладают над «здоровыми» схемами, легко активизируются любой мелочью, приводят к нарушению адаптации, выпадению из реальности. Наличие таких схем является основой систематического искажения информации, что поддерживает психическое расстройство. В целом, организация личности представляет цепочку различных видов схем: аналитических, эмоциональных, мотивационных, инструментальных, контрольных. Например, при ОКР цепочка патологических схем выглядит следующим образом: негативные автоматические мысли активизируют обсессии (аналитическая схема), что вызывает тревогу и негативные эмоции (эмоциональная схема), а также желание прекратить неприятные переживания (мотивационная схема) посредством компульсий и ритуалов (инструментальная схема). Все эти процессы отслеживает внутренняя система контроля (контрольная схема), включающая самомониторинг, самооценку, саморегуляцию и самонаказание. Негативная оценка деятельности системой контроля вызывает острые вопросы и сильные эмоции, что заставляет данную систему работать непрерывно, в рамках «порочного круга».

Важным фоном для развития ряда психических расстройств являются когнитивные ошибки – систематические субъективные искажения  в анализе информации и трактовке фактов. Приводим когнитивные ошибки, свойственные ОКР:

– сверхобобщение (пример: «Любые сильные и негативные эмоции вызывают навязчивости»);

– туннельное зрение (фильтр) – все события рассматриваются в рамках ограничений, связанных с ритуалами;

– катастрофизация (негативные предсказания) – ожидание ужасных событий в связи с обсессиями, невыполненными, незавершенными или «неправильными» ритуалами;  – персонализация – принятие морально-этической ответственности за негативный характер обсессий;

– абсолютизация (поляризация) мышления – крайности в умозаключениях, вытекающих из обсессий;

– долженствование – восприятие обсессий как важного компонента собственного «Я» своей жизни, с которыми необходимо научиться сосуществовать;

– когнитивный сдвиг – важнейшее, базовое нарушение когнитивных схем, при котором включается превалирование магического мышления над рациональным.

3. Общие принципы КТ при ОКР.

КТ является наиболее эффективным видом психотерапии ОКР.

На начальном этапе терапии пациент ознакамливается с общими принципами и основными понятиями КТ. Затем, на основании глубокого и всестороннего изучения проблем больного, они формулируются в категориях КТ и представляются в виде четырех блоков:

– первый – характер проблемной ситуации, вызванные ею автоматические мысли и их последствия в эмоциях и поведении;

– второй – промежуточные и глубинные убеждения;

– третий – поиск жизненных событий, повлиявших на обоснование ошибочного глубинного убеждения;

– четвертый – компенсаторные стратегии пациента, в том числе, ритуализированное поведение.

В дальнейшем, составляется план терапии, пациент обучается ряду специальных  техник, включающих самомониторирование, самоконтроль, определенные тренинги. Обязательной является работа с неадаптивными (негативными автоматическими) мыслями. Она включает четыре этапа:

1 – идентификация – умение находить и верно квалифицировать такие мысли, устанавливать для них специальные фильтры;

2 – отдаление – эмоциональное выхолащивание содержания мыслей, их отстранение от собственного «Я»;

3 – проверка истинности негативных мыслей путем жесткого логического анализа;

4 – замена негативных убеждений адаптивные – способствующие разрешению проблем и глобальному улучшению ситуации.

4. Авторские рекомендации по КТ для пациентов с ОКР и психотерапевтов.

Приводим рекомендации по КТ, разработанные для специалистов и пациентов, опирающиеся на наш опыт лечебно-реабилитационной работы при ОКР.

1. Верить в победу.

Невроз излечим! Хотя ОКР и является наиболее сложным для терапии неврозом, все же, при комплексном подходе ( медикаменты и психотерапия), хорошем сотрудничестве с врачом и высокой активности пациента возможны выздоровление или длительная и качественная ремиссия.

2. Дистанцировать болезненные переживания от собственной личности.

Главный тезис: «навязчивые мысли – это не Я». Вся болезненная продукция является поломкой нормальных процессов мышления и не отражает личность пациента. Поэтому он не несет ответственности за неприятные болезненные переживания, должен осознавать их чуждость, бессмысленность и относиться к ним как к бесполезному мусору, который не может ни на что повлиять, который нужно воспринимать спокойно. Снижение значимости болезненных переживаний уменьшает их эмоционально-энергетическую насыщенность и обсессии легче угасают.

3. Не бороться с навязчивостями – а игнорировать и уходить от них.

Невозможно устранить обсессии путем активной сознательной борьбы с ними. Столкновение с навязчивостями усиливает негативные эмоции и, в первую очередь, , тревогу, что включает когнитивную схему ОКР, где одни обсессии сменяют другие, появляются компульсии и защитные ритуалы, что усиливает болезненные проявления, негативные эмоции и подрывает у пациентов веру в выздоровление. Не стоит подпитывать энергией, негативными эмоциями болезнь. Чем больше эмоций, чем сильнее усилия,- тем более выражены обсессии, компульсии и ритуалы. Игнорирование и уход от обсессий лишает их энергетической основы, блокирует когнитивные схемы болезни и навязчивости затухают.

4. Научиться терпеть тревогу, психологический дискомфорт и устранять их.

Тревога является питательной почвой, из которой изначально возникают обсессии, она усиливает все проявления ОКР. Болезненные ритуалы направлены на снижение тревоги, и поэтому попытки игнорировать обсессии и ломать ритуалы вызывают усиление тревоги. Знание этого факта позволяет быть к нему подготовленным. Стоит только некоторое время вытерпеть напор болезни, и очень скоро, тревога сама пойдет на спад. Чтобы легче пережить эти моменты, необходимо овладеть простейшими методиками психологической саморегуляции, позволяющими добиваться успокоения, расслабления, уменьшения тревоги, связанного с нею физического дискомфорта. К таким методикам относятся релаксация, простейшие медитативные техники, дыхательные упражнения, различные комплексы физических упражнений, включая йогу. Чем активнее и чаще включается волевое противостояние тревоге, – тем быстрее и мощнее формируется лечебный рефлекс по ее устранению.

5. Осознавать влияние магического мышления и устранять его.

ОКР включает магическое мышление, наполняющее болезненные переживания особым смыслом, значением, возможностью зловещих последствий и катастроф, лишают личность возможности мыслить реалистично, использовать жизненный опыт и поддержку близких людей. Поэтому магическое мышление нужно отключать. Мыслить строго, опираться на логику, причинно-следственные связи, реализм, здравый смысл, положительный опыт (свой и других больных) в борьбе с проблемами. Стоит постоянно напоминать себе, что магическое мышление – это ошибочный, искаженный взгляд на мир, поддерживающий прогрессирование болезни. Главная сила магического мышления – иррациональный страх. Он особенно силен, когда возникает хаотический наплыв обсессий, их много, они беспорядочны, путаются, обрываются в бешеной скачке. Возникает ощущение потери контроля над своими психическими процессами, страх сойти с ума. Это тяжелый психический компонент тревоги, с которым могут справиться только медикаменты. Психологически в эти моменты себе можно помочь, если вспомнить, что существует два эмоциональных состояния, включение которых, автоматически блокирует страх. Это – смех и злость. Умение превратить ужасное в комическое, поиронизировать над собой, перевести в шутку или просто вспомнить веселый случай или забавный анекдот, созвучные с данной ситуацией. Плюс спортивная злость, злость на врага, отнимающего время и силы, и уверенность в себе. При этом стоит помнить, что «ОКР – это не Я», чтобы не воевать с самим собой, чтобы противостояние поднимало боевой дух, уверенность и самоуважение.

6. Постоянно возвращаться к реальности, активно с ней взаимодействовать.

Магическое мышление включает регрессивные (более примитивные, детские) психологические защитные механизмы, в результате которых пациент чувствует себя беззащитным, беспомощным, маленьким и убегает от реальности, которая наполнена угрозами, где любое действие или объект могут вызвать к жизни обсессии. Пациент становится пассивным и замкнутым. Он целиком сосредоточен на себе и своих переживаниях. Тревожное сосредоточение на симптомах болезни ведет к сужению сознания и трансовому состоянию по механизму самогипноза. Пациент часами пребывает в параллельной виртуальной, внутренней  реальности болезни и, поэтому, так трудно бороться с ОКР, так нелегко достучаться до больного и быть услышанным. Выход из этого трансового состояния – переориентация сознания на внешнюю реальность, с фиксацией «здесь и теперь», активно направленным вниманием на окружающий мир, желанием взаимодействий, активной деятельности и общения. Нужно заполнить сознание положительной или, хотя бы, нейтральной информацией, переориентировать работу мозга, заставить себя общаться с кем-либо, но не о болезни; заняться чем-либо, но не компульсиями и ритуалами. Следует научиться заново воспринимать мир, жадно впитывать все его нюансы, всеми органами чувств.

7. Бесстрашно устранять ритуалы.

Ритуалы являются ключевым звеном в работе когнитивных схем болезни. Поэтому для глобальной борьбы с ОКР нужно иметь смелость ломать ритуалы, мужество терпеть тревогу, усиливающуюся, так как больной боится перемен: «лучше известное плохое, чем неизвестное, которое может быть еще хуже». Устранение ритуалов будет наиболее эффективным и значимым, если начинать блокировать наиболее сложные, громоздкие и занимающие большое количество времени последовательности мыслей-образов-действий. Далеко не сразу это будет получаться. Следует запастись выдержкой и терпением. Но когда получится один раз – тут же сформируется новый лечебный рефлекс и укрепится, усовершенствуется лечебная когнитивная схема. Следует особо подчеркнуть, что все пункты, представленной нами в рекомендациях, лечебной программы, являются звеньями и структурными компонентами лечебной когнитивной схемы. Последовательно мы создаем и запускаем «антивирусную программу», которая не только излечивает от ОКР, но и надежным стражем на будущее, не только предохраняя от рецидивов, но и защищая от поломок мышления, заблуждений, ошибок в анализе и интерпретации любой информации. Вместо устраняемого ритуала следует выполнять какие-либо релаксационные техники или погружаться в реальность.

8. Обнаруживать и устранять автоматические негативные мысли и ошибки мышления.

Негативные автоматические мысли и ошибки мышления являются важным звеном функционирования когнитивной схемы болезни. Выявление, критический анализ, устранение и замена ошибочных мыслей на адаптивные – являются этапами работы с этим блоком болезни. Признаки автоматических мыслей и ошибок мышления представлены нами ранее. Следует отметить сложность этого процесса, требующего высокой концентрации внимания, умения его переключать, навыков анализа и энергии волевых устремлений для преодоления скрытого сопротивления психики этому процессу. Навыки этого этапа работы, равно как и следующего, осваиваются и закрепляются в совместной работе с психотерапевтом. Но следует особо подчеркнуть, что выздоровление от ОКР, в первую очередь зависит от неуклонной самостоятельной психологической  работы по устранению болезненных проявлений самого пациента.

9. Работа с глубинными болезненными установками.

Ошибки на глубоком, фундаментальном уровне обобщения являются основанием, корнем, из которого произрастает ОКР и из которого, в принципе, могут появляться и другие психические расстройства. Поэтому, для излечения от болезни и гармоничной жизни в будущем, обязательно необходима проработка этого блока. Это возможно исключительно в ходе психотерапевтической работы с врачом, которая предполагает глубокие и системные знания о жизни пациента, особенностях его личности, проблемах. В нашей работе, на этом этапе, предпочтительной является когнитивно – аналитическая психотерапия – комбинация вышеописанных когнитивных методик с психоаналитическими подходами [18 ].

 

10.Развивать позитивное мышление.

Умение акцентироваться на успехах в борьбе с болезнью, пусть даже самых мелких и незначительных, очень важно, особенно в начале лечения, В последующем, накапливающийся позитивный опыт повышает уверенность в конечной победе, укрепляет самоуважение пациента. Следует постоянно настраиваться на оптимистически – реалистический взгляд на процесс терапии («борьба нелегка, но победа будет за нами»), накапливать и закреплять позитивные моменты и успехи. Для этих целей можно завести дневник, куда регулярно вносятся только успехи. Процесс терапии длителен, но важно помнить о том, что каждый день мы отвоевываем у болезни энергию, силы, психическое пространство, которые можем и должны устремить на развитие, духовный рост, активную деятельность, направленную, в том числе, на достижение позитивных эмоций и жизненных удовольствий. За трудную работу и успехи в ней, пациент должен поощрять себя теми вещами, которые несут удовлетворение, удовольствие, радость созидания, наполняют жизнь позитивным смыслом.

Уважаемые коллеги и дорогие пациенты! Сил Вам, выдержки, терпения, активного сотрудничества и взаимопонимания в процессе терапевтической борьбы с ОКР. И, безусловно, успехов в этом нелегком процессе, окончательной и безоговорочной победы над болезнью. Автор очень надеется, что его профессиональный опыт, размышления, сомнения и анализ, послужившие основой для настоящей статьи, разработанные рекомендации будут полезны и смогут оказать реальную помощь всем, кто активно занимается данной проблемой.

 

Литература

1. Saaltsman R., Thaler F.H. Obsessive-compulsive disorders: a review of the literature. – Amer. Journ. of psychiatry. – 1981 – № – p. 280-286.
2. Фенихель О. Психоаналитическая теория неврозов. – М. «Академический проект» – 2004. – 846 страниц.
3. Фрейд З. Навязчивые действия и религиозные обряды.//Психоаналитические этюды.- Минск – 1997. – стр. 5-17.
4. Goodman W.K., Price L.H., Rasmusen S.A. The Yale-Brown obsessive-compulsive scale. – Arch. Gen. Psychiatry 1992 – № 49. – 362-368. 1992.
5. Jenike M.A., Bayer L., Minichiello W.E. Obsessvie-compulsive disorders: practical management. 3d ed. – Chicago, Mosby Year book. – 1998. p. 5-120.
6. Beck J.S. Cognitive therapy: Basics and beyond. – NY. – Guilford press. – 1995. p.8-135.
7. Beck A.T., Freeman A. Cognitive therapy of personality disorders. NY. – 1990.
8. Wright J.J., Beck A.T., Thase M., Ludghate J.W. Cognitive therapy: overview. – NY. – Guilford press. – 1993. p.3-34.
9. Введение в психотерапию. \ Под ред. Сиднея Блоха. -Амстердам-Киев: Сфера, 1997. -280 с.
10. Куттер П. Современный психоанализ. -СПб.: Б.С.К., 1997. -351 с.
11. Рейнуотер Дж. Как стать собственным психотерапевтом. -М., 1992. -240 с.
12. Сандлер Дж., Дэр.К., Холдер А. Пациент и психоаналитик: основы психоаналитического процесса. -Воронеж: НПО Модек, 1993.
13. Бройтигам В., Кристиан П., Рад М. Психосоматическая медицина – М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНЫ – 1999 г. – 376 с.
14. Бурлачук Л.Ф., Кочарян А.С., Жидко М.Е. Психотерапия. Психологические модели. – СПб «Питер» – 2009 – с. 395-409.
15. Александровский Ю.А. Пограничные психические расстройства.- М.: Медицина, 1993.- 399с.
16. Мак-Вильямс Н. Психоаналитическая диагностика. Понимания структуры личности в клиническом процессе. – М «НФ Класс» – 1998 – 480 с.
17. Прохазка Дж., Норкросс Дж. Системы психотерапии. – Сп.б «Прайм. Еврознак». – М. «Олма пресс». – 2005. – 384 с.
18. Ганзин И.В. Обсессивно-компульсивное расстройство: психоаналитический подход./Таврический журнал психиатрии. – Т9, №3 (32) – 2005, с.61-67

 

 

Ганзін І.В.

Когнітивна терапія обсесивно-компульсивного розладу.

У статті представлено авторський підхід до когнітивної терапії хворих з обсесивно-компульсивним розладом. Розроблено детальні рекомендації щодо терапевтичного процесу актуальні, як для пацієнтів, так і для псіхотерапевтів.

Ключові слова: когнітивна терапія, обсесивно-компульсивний розлад.

 

Ganzin I.V.

Cognitive therapy of the obsessive-compulsive disorders.

Author’s approach to cognitive therapy of the patients with the obsessive-compulsive disorders is presented in this ariticle. The detail recommendations for the therapeutical process actual both for patients and psychotherapeutics was worked out by author.

Key words: cognitive therapy, obsessive-compulsive disorders.