Контртрансфер и особенности мышления психиатра

УДК: 616.85:616.89 – 612.76+616.89 – 008.43 – 447 – 07.

Контртрансфер и особенности мышления психиатра в ходе диагностической и психотерапевтической работы. Феноменологически-психоаналитически-психолингвистический подход

И.В.Ганзин

Крымский Государственный Индустриально-Педагогический университет,  г. Симферополь

В статье представлены результаты исследования контртрансферентных отношений в аспекте когнитивной деятельности психиатра в процессе диагностической и психотерапевтической работы, Предложен подход к  изучению   проблемы,    комбинирующей   психоаналитический,   феноменологический   и   клинико-лингвистический методы.

Ключевые слова: контртрансфер, мышление, диагностика, психотерапия, психоанализ, феноменология, психолингвистика.

Обзор развития взглядов на проблему

Проблема изучения контрпереноса как наиболее сложного и интимного проявления когнитивной актив­ности терапевта в процессе аналитической диагности­ки и терапии привлекает внимание специалистов сво­ей многоаспектностью, методологическими сложнос­тями в её исследовании, высокой значимостью и акту­альностью, как с теоретических позиций, так и в прик­ладном клиническом воплощении.

Современный взгляд на проблему контрпереноса предполагает следующие варианты:

1. Совокупность эмоциональных и когнитивных реакций психоаналитика на перенос пациента (то есть, сам контрперенос в узком смысле концепта).
2. Чувства аналитика, не имеющие непосредствен­ного отношения к данному пациенту, но возникаю­щие под влиянием последнего.
3. Первичный, бессознательный перенос аналитика на пациента, включающий в себя психоаналити­ческое мышление и имплицитный запрос аналити­ка, предшествующий возникновению переноса.
   [1;2;3].

Феноменология контртрансферентных отношений наиболее рельефно и ярко, на наш взгляд, отражена в работах М.М. Юзана [4]. Он описывает проявление контрпереноса как внезапно возникающие странные представления, фразы, неожиданные в грамматичес­ком отношении, абстрактные формулы, красочные об­разы, более или менее оформленные фантазмы, не имеющие ясной связи с контекстом текущего сеанса. Данные явления могут возникать в любой момент се­анса, не вызывают аффективных состояний у аналити­ка, приводят к лёгкому волнообразному изменению состояния сознания, сродни деперсонализации и па­радоксальным образом, не сопровождаются сниже­нием внимания, и соответствуют определённым пси­хическим процессам, развёртывающимся у анализи­руемого, проистекающими непосредственно из речи или отношения пациента, и ещё не выявленные.

История развития аналитической мысли демонст­рирует радикальные изменения взглядов на контрпере­нос от негативного феномена и основного препятствия терапии к самому мощному ресурсу лечения, способс­твующего глубинному пониманию психодинамических процессов аналитической терапии [5], Фрейд [6] рас­сматривал контрперенос как психодинамическое влия­ние пациента на бессознательное врача, вносящее де­формирующее влияние на терапию, даже при обяза­тельном обучающем анализе. Постепенное преодоле­ние фобического избегания контртрансфера прослеживается в работах Ференци [7], описавшего три фазы овладения и контроля над контрпереносом; Фенихеля [8], признававшего, что страх перед контрпереносом деформирует представления о человечности аналити­ка; Дейч [9], проводивший связь между контрперено­сом и эмпатией. Революционными стали работы Хайманн [10], разработавшей новую концепцию контрпе­реноса как феномена, охватывающего все чувства аналитика к пациенту, играющего существенную помощь в диагностике и являющегося важным техническим инс­трументом. Она приписывала создание контртрансфе­ра пациенту, подчёркивала важность более полного открытия аналитика к этому феномену. В рамках теории Кляйн, Рэкер [11] различал реакции контрпереноса у аналитиков в соответствии с формами идентификации: конкордантную (соответствующую) и комплементар­ную (дополняющую). М.М. Юзан [4] предложил понима­ние контрпереноса с позиций парадоксальной системы – особого психического состояния аналитика, при кото­ром его когнитивные процессы становятся во многом идентичными психическому состоянию анализируемо­го. Парадоксальное мышление возникает в зоне между бессознательным и предсознательным и развивается благодаря временному или частичному торможению функций, позволяющих признать другого и защититься, что может приводить к слиянию бессознательного те­рапевта и пациента.

Исследование контртрансфера немыслимы без изу­чения внутреннего диалога аналитика, его внутренней речи в процессе диагностики и терапии. Данный вопрос представляет значительные сложности в силу невоз­можности объективизации процесса, необходимости самоанализа. Последний, помимо личностных предпо­сылок, предполагает немалый опыт и наличие определённых технологий. П.Куттер [1] описал семь ступеней понимания во внутреннем диалоге психоаналитика вхо­де аналитического процесса. Автор подчёркивает ус­ловность ступеней, возможность одновременности протекания отдельных этапов и непоследовательности смен. Первая ступень – собственно восприятие слов па­циента, процесс неполный, сильно зависящий от праг­матических переменных (место, время, степень дове­рия). Вторая ступень – процесс переработки информа­ции: герменевтический подходе использованием тера­певтом личного опыта, приводящий к предпониманию пациента. Третья ступень требует учёта концепций “же­лания и сопротивления”, изучения переноса и контрпе­реноса, с участием эмпатии. Четвёртая ступень- синтез трёх предшествующих этапов и создание предвари­тельного “внутреннего образа” анализируемого. Носит субъективный характер, зависит от терапевтических ориентации аналитика. Пятая ступень – сличение “внут­реннего образа пациента” с ранее известными аналити­ку примерами проявления стереотипных отношений; коррекция, конкретные определения аффектов. Шестая ступень – обращение к теоретическим конструкциям психоанализа, исследование пациента, анализ контрпе­реноса, проверка теории практикой, логический анализ, при необходимости – супервизия. Седьмая ступень -психоаналитическое толкование.

Интроспекция и самоанализ предполагают наличие у аналитика соответствующего практического опыта, специфической концентрации и дополнительных энер­гетических затрат. В первую очередь это касается более полного перевода содержания внутренней (предсознательной) речи во внешнюю (сознательную). Выготский [12; 13], характеризуя внутренний план речи, указывал, что в нём осуществляется переход от синтаксиса значе­ний к словесному синтаксису, превращение грамматики мысли в грамматику слов, видоизменение смысловой структуры при её воплощении в словах (переход в раз­вёрнутую фразовую речь или, в нашем случае, внутрен­ний диалог). Внутренняя речь характеризуется особым синтаксисом: отрывочность, фрагментарность, сокращённость, господство чистой предикативности (слова с глагольной функцией); особым семантическим строем: преобладание смысла слова над его значением, объе­динение слов и агглютинация понятий, иные законы объединений и слияния слов [14]. Происходящие при переходе от предсознательного к осознанному мышле­нию процессы отражены в психолингвистических меха­низмах речепорождения [ 15; 16; 17; 18]. В начале постро­ения высказывания лежит мотив, аффективное состоя­ние, порождающие речевую интенцию, с имеющимся образом результата. На следующем этапе внутреннего программирования происходит смыслообразование и формирование замысла посредством языка. На тре­тьем этапе происходит лексико-грамматическая раз­вёрстка, активизирующая артикуляционную программу. Обобщённый механизм речепорождения можно пред­ставить в виду поэтапного развёртывания следующих уровней [19;20]. Первый уровень – внутренняя смысло­вая программа высказывания, где осуществляется вы­бор смыслов во внутренней речи и смысловое синтаксирование. Следует подчеркнуть, что символы внутрен­ней речи носят невербальный характер: образы, аффекты, смутные эмоциональные состояния, фантазмы, слу­чайные ассоциации. На втором уровне формируется се­мантическая структура предложения, выбор языковых значений слов для соответствующих элементов преды­дущего этапа. Особо отметим, что эти два этапа, в отли­чие от последующих максимально воплощают субъек­тивность наполнения семантик и индивидуализм кон­кретного субъекта. НА третьем этапе формируется лексико-грамматическая структура предложения, вопло­щаемая на четвёртом уровне – моторной программы синтагмы (кинетико-артикуляционная реализация выс­казывания или внутреннее проговаривание).

Актуальность настоящего исследования

Приведенный обзор демонстрирует значимость, сложность и неоднозначность взглядов на проблему контртрансферентных отношений, недостаточную изученность когнитивных процессов аналитика (тера­певта) в процессе диагностики и лечения, требующих самоанализа, глубокого самораскрытия, вызываю­щих сопротивление по целому ряду вполне понятных причин. Кроме того, на наш взгляд, большой интерес и немалую практическую значимость представляет исследование контртрансферентных отношений и психолингвистики мышления психиатра (психотера­певта) в контексте повседневной диагностической и психотерапевтической работы.

Целью настоящего исследования является изучение контртрансферентных отношений и особен­ностей мышления психиатра (психотерапевта) в ходе диагностической и психотерапевтической работы.

Материал исследования составили данные наше­го самонаблюдения и самоанализа в ходе диагности­ческой (300 пациентов, представляющих практически все основные диагностические рубрики, в широком возрастном диапазоне, обоих полов) и психотерапев­тической работы (три пациента с невротическими расс­тройствами, проходящими психоаналитическую терапию, длительность более тридцати пяти сеансов; 12 па­циентов с невротическими и личностными расстройс­твами, проходящие психоаналитически ориентирован­ную психотерапию, длительность более 20 сеансов; 45 пациентов различных диагностических категорий, про­ходящих различные виды краткосрочных психотера­певтических интервенций (личностно-центрированная, когнитивно-поведенческая), длительность терапии – 4-8 сеансов). Исследование проводилось в последние три года на базе отделения невротических и соматоформных расстройств КРУ “КПБ №1” г. Симферополя.

Методы исследования

В ходе исследования использовались клинико-психопатологический, клинико-феноменологический, аналитический методы диагностики, а также, разработанная нами [21] комплексная диагностика речевого поведения при психических расстройствах, включающая психосемантический, психолингвисти­ческий, паралингвистический, синтаксический под­ходы. Для пациентов, проходящих психоанализ и психоаналитически ориентированную психотерапию, до­полнительно использовалось структурное психоана­литическое интервью [22].

Результаты исследования

Представляем результаты наших исследований в следующей последовательности: вначале – когнитив­ная схема работы психиатра в ходе диагностической, а затем психотерапевтической деятельности и, в зак­лючении описание анализа контртрансферентных от­ношений. Следует подчеркнуть два обстоятельства. Во-первых, разработанные когнитивные схемы ори­ентированы на универсального врача-психиатра, ко­торый основывает свою работу на приверженности строгим традиционным клиническим позициям, ак­тивно использует широкий арсенал психотерапевти­ческих методик с первых минут психодиагностичес­кого интервью, в интерпретации символики психопа­тологических переживаний больного придерживает­ся феноменологически-аналитической методологии. И, во-вторых, представленные когнитивные схемы не претендуют на завершённость и универсальность, от­ражают наши субъективные позиции и являются ещё одной попыткой углублённого изучения проблемы с акцентом на объективизацию интроспекции врача.

 

1. Схемы когнитивной активности психиатра в ходе диагностической и психотерапевтичес­кой работы

1.1. Психодиагностическое интервью

В ходе первичного психодиагностического интер­вью психиатр должен успешно разрешить следующие задачи:

• Установление контакта с пациентом;
• Сбор и анализ широкого круга информации доста­точной для: формулировки предварительного кли­нического психиатрического диагноза, ориенти­ровки в соматическом состоянии больного, опре­деление личностных характерологических осо­бенностей пациента, его ведущих психологичес­ких защитных механизмов, характера объектных отношений, уровня социального функционирова­ния, актуальных стрессовых факторов, анализа типичных коммуникативных стратегий и основных
  психологических проблем;
• осуществление необходимых психотерапевтичес­ких интервенций, включающих поддерживающую, рациональную и, по необходимости, суггестивную терапию;
• составление плана дальнейшей работы с пациен­том: дополнительные исследования, психофарма­котерапия, психотерапия;
• доведение до пациента всей необходимой инфор­мации: диагноз, прогноз, характер и особенности терапии, длительность лечения;
• формирование комплайенса с пациентом, обсуж­дение регламента работы (режим терапии, график встреч, обратная связь, механизмы мониторирования терапевтической динамики);
• начало терапевтического процесса.

Когнитивную деятельность психиатра в ходе пси­ходиагностического интервью схематично можно представить в виде следующих этапов.

Первый этап – первое клиническое впечатление. На этом этапе, с первых секунд появления больного и первых произнесенных им слов, психиатр анализирует особенности невербального поведения (внешний вид пациента, особенности мимики, позы, жестов, локомоции, территориальное поведение) и согласованность компонентов речевого поведения между собой и с невербальным поведением (семантика, паралингвистика и прагматика речевого сообщения). Выявление ярких симптомов невербального поведения, общее впечатле­ние от больного, сопоставляемые с базой данных, на­копленных специалистом в ходе практики, позволяют нередко высказывать предположительный диагноз, очерчивать круг дифференциальной диагностики, фор­мировать гипотезы о типе личности пациента. На этом этапе психиатр выбирает коммуникативную стратегию, которая способна успешно подстроится под особеннос­ти больного. Анализ обратной связи, попытка посмот­реть на себя глазами больного или со стороны позволя­ет психиатру гибко подстраиваться под динамику ин­тервью, изменения в паттернах поведения пациента. Уже на этом этапе возможны контртрансферентные проявления в самом широком смысле этого концепта. На наш взгляд, наиболее типичными проявлениями контртрансфера у врача являются следующие (при обя­зательных условиях, что пациент первичный, а терапевт находится в рабочем состоянии, относительном психо­логическом и физическом благополучии и не обреме­нён шлейфом “предыстории” пациента, несущей су­бъективное эмоциональное наполнение других лиц):

• беспричинное возникновение различных по силе и
  полярностей эмоциональных реакций на больного;
• возникновение адекватных по контексту коммуникаций¹, но не адекватных по силе или полярности эмоциональных реакций;
• кратковременные реакции эмоциональной отс­транённости от интервью, пустота и безразличие у терапевта, как проявления сопротивления конт­ртрансферу;
• возникновение “странных” фантазий и представ­лений в отношении пациента, далёких от обсужда­емого контекста и личности больного;
• развитие у терапевта состояний, напоминающих феномены “уже переживаемого раньше” (являют­ся, на наш взгляд, частой причиной врачебных ошибок в диагностике, оценке тяжести состояния,
  прогноза и терапевтической тактики);
• ощущение врача, что он общается с совершенно другим пациентом, который отдалённо напоминает настоящего неуловимыми, неосознаваемыми и, как правило, мелкими и второстепенными деталями;
• резкие и внешне немотивированные перемены внутреннего эмоционального состояния врача;
• возникновение неприятных или амбивалентных для терапевта агрессивных или эротических мыс­лей и представлений в отношении пациента;
• внезапные, кратковременные провалы в синтонности и эмпатии: отказ терапевта понимать и принимать несложные фрагменты переживаний пациента;
• проблемы в вербализации терапевта: сложность подбора точных понятий в определённых контек­стах общения с больным, нарушения выбранной стратегии коммуникации, аналитически значимые
  оговорки, необоснованные иронии и критика, неудачный юмор, необъяснимые жёсткость и грубость;
• тяжесть и невыносимость интервью для врача, же­лание поскорее избавиться от больного, ощуще­ние, что с каждой минутой пациент “высасывает” энергию и силу;
• неоправданное затягивание интервью в целом или отдельных его этапов с нарциссическим само­любованием терапевта на фоне конкретной пси­хологической проблемы   пациента   или   его
  определённого    психотипа,     с    ригидностью объектных отношений.

Мы умышленно даём подробное описание контртрансферентных реакций уже на первом этапе, так как самоанализ диагноста должен включаться с пер­вых минут общения с больным для своевременного выявления трансферентно-контртрансферентных от­ношений и более полного их использования в процес­се диагностики и терапии.

Второй этап – сбор и обработка информации.

На этом этапе психиатр, продолжая исследование невербального и речевого поведения больного, получа­ет необходимую информацию, позволяющую составить целостное представление о пациенте: история жизни и настоящего заболевания, соматическое здоровье, со­циальное окружение и уровень функционирования, зна­чимые отношения и актуальные проблемы, психологи­ческие особенности. При этом врач более тонко подстраивает коммуникацию с учётом выявляемых особен­ностей пациента: психологический профиль, образова¹ тельный уровень, профессиональный статус, типичные коммуникативные стратегии и особенности лексики. Важным является поощрение монологической речи больного для детального изучения особенностей рече­вого поведения, психологических характеристик, веду­щих механизмов психологической защиты.

Третий этап – активный диалог с больным, эле­менты психотерапевтической интервенции, получе­ние психодинамических представлений.

Использование структурного психодиагностичес­кого интервью позволяет оценить психопатологичес­кую симптоматику и личность больного с психодина­мических позиций, а психотерапевтические интервенции формируют базис для терапевтических отно­шений и комплайенса, способствуют обратной связи. На этом этапе нередко выявляются трансферентные реакции пациента, следовательно, возрастает не­обходимость самонаблюдения диагноста.

Четвёртый этап – анализ и интерпретация полученных данных, формулирование клинического диагноза, обобщение психодинамического подхода.

Обобщение и анализ информации, полученной на предшествующих этапах, приводят к формированию чётких клинических представлений о данном случае с вытекающими терапевтическими стратегиями. Психодинамический подход даёт более глубокие представ­ления о личности больного, наполняет продукцию па­циента субъективными смыслами и, в конечном счёте, предопределяет перспективность применения той или иной психотерапевтической стратегии. Проводимый терапевтом самоанализ является залогом более объективной диагностики для успешной терапии.

Пятый этап – доведение информации до пациента, формирование терапевтического союза, начало терапии.

На этом этапе важно отслеживать эмоциональные реакции пациента на информацию предоставляемую терапевтом, степень, глубину и субъективный харак­тер её понимания и интерпретации, анализировать отношение пациента, складывающееся входе интер­вью к терапевту, уровень доверия, наличие противо­речий, мотивации и интерес к терапии. Грамотные те­рапевтические стратегии и анализ все приведенной выше информации способствует успешному форми­рованию терапевтических отношений и, после обсуж­дения технических моментов, начало терапевтичес­кого процесса.

 

1.2. Психоанализ    я    психоаналитическая психотерапия

Приводим наши представления об этапах и меха­низмах когнитивной деятельности терапевта в ходе психоанализа и психоаналитической психотерапии на этапе сбора и обработки информации для после­дующего формулирования интерпретации. Следует отметить, что разделение когнитивных процессов на отдельные этапы является условным, многие из эта­пов могут осуществляться в сознании терапевта од­новременно или в иной последовательности, преры­ваться или блокироваться сильными контртрансферентными реакциями, сопротивлением последним, деформироваться под влиянием различных объек­тивных факторов.

• /. Первый блок – базисный – общая оценка и кон­троль состояния пациента, отслеживание клиничес­кой, феноменологической и психодинамической сос­тавляющих в их динамике.
• В первом блоке на фоне “свободноплавающего” и “равномерно распределённого внимания” [6] анали­тик выполняет следующие задачи.
• Уровень 1. Отс­леживание динамики невербального и речевого по­ведения пациента, внесение дополнений и уточнений в клиническую картину.
• Уровень 1.2. Отслеживание семантики речевой про­дукции пациента, внесение дополнений и уточнений в представления о пробле­мах пациента с позиций психодинамики.
• Уровень 1.3. Выявление   субъективных   семантик ключевых переживаний пациента.
• Уровень 1.4. Самонаблюдение и самоанализ терапев­та, в том числе, с позиций трансферентно-контртрансферентных отношений.
• Уровень 1.5. Обобщение и анализ информации пре­дыдущих уровней и последующая кор­рекция представлений о “внутреннем образе пациента”.
• //. Второй блок – блок решения технических ана­литических задач.
• Как известно [23], аналитическая классическая техника представляет собой последовательное осу­ществление четырёх процедур: конфронтации, про­яснения, интерпретации и проработки. Представля­ем развёртывание блока при решении самой трудо­ёмкой задачи – интерпретации
• Уровень 2.1. Получение информации от пациента, выделение ключевых переживаний и наиболее значимых символов.
• Уровень 2.2. Переработка и анализ информации с применением герменевтического под­хода, поиск максимально возможных вариантов интерпретации значимых символов в переживаниях пациента.
• Уровень 2.3. Поиск индивидуальных субъективных семантик значимых символов пережи­ваний пациента.
• Уровень 2.4. Самонаблюдение и самоанализ тера­певта. Внесение дополнений и коррек­ций в трактовку переживаний больного с учётом трансферентно-контртрансферентых отношений.
• Уровень 2.5. Синтез и анализ информации всех предшествующих уровней, в том чис­ле, информации уровня 1.5. Создание предварительной модели представле­ний о психодинамике пациента и его “внутреннем образе”.
• Уровень 2.6. Обращение к аналитическим теорети­ческим концепциям, собственному практическому опыту, содержащему сходный материал и сопоставление с ними предварительной модели “внут­реннего образа пациента”.
• Уровень 2.7. Коррекция представлений о больном, анализ контртрансферентных отноше­ний, продолжение исследования паци­ента. Создание теоретической модели интерпретации.
• Уровень 2.8. Проверка теоретической модели на практике, отработка гипотез в ходе аналитического процесса. Логический анализ. Использование теоретических аналитических концепций, В случае возникновения затруднений проблем – возвращение к уровню 2.5. или прове­дение супервизии.
• Уровень 2.9. Осуществление психоаналитической интерпретации.
• Когнитивная активность аналитика, направленная на самоанализ в процессе терапии требует “модифи­кации нарциссической инвестиции” [4] и, чтобы анали­тический процесс не сместился в сторону интеллекту­ального самолюбования и самоисследования как ве­дущих моментов, эти процессы нужно строго контро­лировать и постоянно помнить, что самоанализ явля­ется не целью процесса, а всего лишь дополнитель­ным, пусть и очень важным, и ценным, инструментом. Аналитический процесс, в отличие от диагностического, предполагает целенаправленное и постоян­ное погружение на более глубокие уровни сознания, интимные контакты с бессознательным, как своим, так и пациента и, поэтому проявления контртрансфе­ра дополняются, к уже описанным нами ранее фено­менам явлениями вызывающими “состояние тревоги, направленное на объект и искажение чувства собс­твенной идентичности” [4]:
• возникновение кратковременных ощущений прова­ла, пустоты, эмоционально-волевого блокирования;
• крайне неприятные ощущения размытости границ собственного “Я”, потери его вызывающие трево­гу и страх;
• мистическое ощущение погружения в бездну, рас­творяющую и уравнивающую все психические фе­номены, вызывающее размытые и простые обра­зы, фантазии, символы и ассоциации, несущее
  универсальную семантическую нагрузку;
• идентификация с психическими переживаниями пациентов с ощущением подмены собственного “Я” или единого психического пространства;
• возникновение по типу инсайта случайных обра­зов, символов, ассоциаций с обсессивным ощу­щением их значимости и необходимости.

 

2. Контртрансферентные отношения

С позиций клинической классификации реакции контрпереноса, как и переноса, могут быть оценены как негативные и позитивные, могут рассматриваться с по­зиций объектных отношений (отцовский, материнский, сиблинговый), с точки зрения фаз либидинозного раз­вития, с точки зрения структуры личности [23]. Помимо этого, на наш взгляд, в контртрансфере терапевта, с определённым практическим опытом, в первую оче­редь, следует поискать признаки, отражающие харак­теристики личности прошлых больных, особенности клинической картины, стереотипы развёртываний ком­муникаций, запёчатлённые в памяти как особо негатив­ные. Это ситуации явных промахов и неудач, горький опыт, общения с “трудными больными” [24], незаслу­женные обиды, терапевтическая резистентность, под­рывающая веру в свои силы, в случае нагруженное™ чувством вины, невыносимые родственники пациен­тов, жестокие попытки манипуляции терапевтом со стороны пациента или его окружения, ситуации, требу­ющие максимальной собранности, устойчивости, соб­людения морально-этических ценностей (угрозы, про­вокации, шантаж и соблазнения со стороны пациента). Большинство практических специалистов имеют в сво­ём архиве драматические и перечень типов ситуаций и особенностей больных, с которыми он бы предпочли “не иметь никаких дел, не при каких обстоятельствах”. Данный вид негативного контртрансфера, при всё мно­гообразии его проявлений и обусловливающих факто­ров, связан с профессиональной деятельностью тера­певта, негативным опытом, который не был подвергнут анализу или супервизии.

Однако и позитивный контртрансфер может де­формировать диагностический процесс. Например, пациент с первых минут общения вызывает располо­жение и симпатию: обаятельный, с чувством юмора, и цитирует постоянно Ильфа и Петрова, как лучший друг юности, и перенёс ту же соматическую опера­цию, что и твой близкий родственник… И поэтому, так неприятно выставлять ему диагноз эндогенной деп­рессии – кривая дифференцирования странным об­разом приводит к расстройству невротического уров­ня. Последствия очевидны.

Во всех перечисленных случаях реакций контрпе­реноса носят первичный характер, являясь перено сом врача на пациента. Учитывая это обстоятельство, кратковременность протекания и быстроту развития конттрансферентных реакций их идентификация представляет определённые сложности, в отличие от трансференто-контртрансферентных отношений в ходе аналитической терапии – аналитический сеттинг, время между сеансами для обдумывания и сама техническая нацеленность на выявление указанных феноменов позволяют их определять и использовать в процессе. В то же время, выявление, анализ и овла­дение контрпереносом на стадии диагностики не представляют, на наш взгляд, значительных труднос­тей при нацеленности и определённом опыте. Это скорее технический элемент технологического про­цесса, в отличие от искусства постижения указанного феномена в ходе психоанализа, требующего более глубокого проникновения в собственное “Я” и психи­ку пациента, не имеющего чётких алгоритмов и, вся­кий раз, содержащего уникальные и неповторимые наполнения переживаний.

Детальное описание особенностей контртрансферентных реакций в ходе аналитической терапии и кли­нические иллюстрации не входят в задачи данной рабо­ты и будут представлены в последующих публикациях.

 

Выводы. Перспективы дальнейших исследований

Использование феноменологически-психоаналитически-психолингвистического подхода и интрос­пекции позволило объективизировать механизмы когнитивной активности психиатра в процессе диаг­ностики и психоаналитической психотерапии. Описа­ны и проанализированы проявления контртрансферентных реакций терапевта на разных этапах работы с больными. Полученные результаты способствуют усовершенствованию и объективизации диагности­ческого и терапевтического процессов, создают пер­спективы для нового видения и понимания, как прик­ладных клинических задач, так и для теоретических изысканий.

Перспективным и интересным нам представляется изучение указанных проблем с углублённым исследова­нием особенностей когнитивной деятельности терапев­та в ходе аналитических сеансов, в том числе, с позиций трансферентно-контртрансферентных отношений.

 

Литература

1.Куттер П. Современный психоанализ. – СПб.: «Б.С.К.», 1997 – 351с.

2.Racker H. Meanings and uses of countertransference.//Psychoanalytic Quaterly, 1957,  – №26, р303-357

4.Базисное руководство по психотерапии. Ред. Хайгл-Эверс А, Хайгл Ф, Дитт Ю., Рюгер У. – СПб: Изд. «Речь» – 2002 – 783с.

4.М’Юзан М. Контртрансфер и парадоксальная система//Французская психоаналитическая школа. Под ред. А. Жибо, А.В. Россохина, – М. –СПб: «Питер», 2005 – с 193-205.

5. Томэ Х, Кехеле Х. Современный психоанализ. М.: «Изд.Группа «Прогресс» – «Литера» – 1996, Т.1, с 131-153.
6. Freud S. The future prospects of psycho-analytic therapy. SE. Vol XI, pp 193-151.
7. Ferenczi S. The elasticity of psychoanalytic technique therapy. – London – 1995, p87-101.
8. Fenichel O. Problems of psychoanalytic technique//Psychoanal, Quart. Inc. – N.Y. – 1941. – 3-25 pp.

9.Deutsch H. Psychoanalisis of the neuroses. – London – 1932. – 145 p.

10.Heimann P.P. Counter-transference//Brit.J.Med.Psychol. – 1960, V33, p9-15.

11.Racker  H. The meanings and uses of countertransference.// Psychoanal. Quart. – 1957, V26, p303-357.

12. Выготский Л.С. Мышление и речь. – М.-1934 – с 7-54.

13.Выготский Л.С. Избранные психологические исследования. – М.: Изд. АПН РСФСР. – 1956 – 376 с.

14.Жинкин Н.И. О кодовых переходах во внутренней речи.//Вопросы языкознания . – 1964. – №6  – с24-28.

15. Залевская А.А. Вопросы организации лексикона человека в лингвистических и психологических исследованиях. – Калинин. – 1978. – с24-71.

16.Зимняя И.А. Функциональная психологическая схема формирования и формулирования мысли посредством языка//Исследования речевого мышления в психолингвистике. – М.: Изд. МГУ.- 1986. – с35-41.

17.Леонтьев А.Н. Основы теории о речевой деятельности. – М.: Изд. МГУ. – 1974. – с3-202.

18. Леонтьев А.Н. Основы психолингвистики. – М.: «Смысл». – 1999. – 288с.

19.Ахутина Т.В. Порождение речи. Нейролингвистический анализ синтаксиса. – М.: Изд. МГУ. – 1989. – 215с

20.Леонтьев А.А. Психолингвистические единицы и порождение речевого высказывания. – М.: Изд. МГУ. – 1969. – с7-104.

21. Ганзин И.В., Самохвалов В.П. Комплексная диагностика речевого поведения при психических расстройств.// Методическая рекомендации. – Киев. – 2003. – 24с.

22.Кернберг О. Тяжёлые личностные расстройства. Стратегии психотерапии. – М.: Независимая фирма «Класс», – 2000. – с11.-73.

23.Гринсон Р.Р. Техника и практика психоанализа. – М.: «Когито-Центр». – 2003. – 477с

24. Ганзин И.В. Коммуникативные особенности диагностического и терапевтического процесса «трудных больных».//Український вісник психоневрології. – Т.13., вип..2(43). – 2005. – с89-93.

 

Контртрансфер та особливості мислення психіатра в процесі діагностичної й психотерапевтичної роботі. Феноменологічно-психоаналітично-психолінгвистичний підхід.

І.В. Ганзін

Кримській Державний Індустріально-Педагогічний Університет, м. Сімферополь.

У статті представлено результати дослідження контртрансферентних відносин у аспекті когнітивної діяльності психіатра в процесі діагностичної та психотерапевтичної роботи. Запропоновано підхід до вивчення проблемі, якій комбінує психоаналітичний, феноменологічний та клініко-лінгвистичний методи.

Ключові слова: контртрансфер, мислення, діагностика, психотерапія, психоаналіз, феноменологія, психолінгвистика.

 

Countertransference and peculiarities of the thinking of a psychiatriast into the process of diagnostical and psychoterapeutical working. Phenomenological-psychoanalitical-psycholingustical approach.

I.V. Ganzin

CSIPU Simferopol

In this article has presented the results of the investigation of countertransference attitudings in aspect of cognitive activity of psychiatrist into the process of diagnostical and psychoneurotical working. Approach for study of the problem has offered like combination of psychoanalytical, phenomenological and clinico-linguistal methods.

Key words: countertransference, thinking, diagnostic, psychotherapy, psychoanalysis, phenomenology, psycholigustic.