Комплексная реабилитация больных с феноменом алекситимии

УДК 616.89 + 616.89 – 008.43 – 447 – 07

 

И.В. Ганзин

 

КОМПЛЕКСНАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ С

ФЕНОМЕНОМ АЛЕКСИТИМИИ.

 

Крымская республиканская клиническая психиатрическая больница №1

 

Реабилитационные подходы как в психиатрии, так и в соматической клинике предполагают изучение психологии больного, отношение к болезни, тип переработки конфликтных ситуаций [2, 8, 10], воплощающихся в концепции внутренней картины болезни [4, 9]. Серьезным препятствием в терапевтических коммуникациях и лечебно-реабилитационной работе является феномен алекситимии – особый коммуникативный стиль пациентов, характеризующийся трудностями словесного обозначения эмоциональных состояний, конкретным механистическим мышлением, неспособностью различать эмоциональные и телесные состояния, затрудненной интернализацией психологических конфликтов и недостаточной способностью к эмпатии [12, 13, 14]. Существующие подходы к диагностике и коррекции алекситимии [1, 3, 5, 6, 9, 11] опираются на психологическое видение проблемы, не имеют четких клинических корреляций, не используют данные этологических и лингвистических аспектов коммуникации в системе «врач – больной».

Материал и методы

Нами разработан новый диагностический подход – комплексная диагностика речевого поведения при психических расстройствах, позволяющий изучать речевое поведение в единстве составляющих его компонентов: вербального – собственно речевое сообщение; просодического – невербальные компоненты речи (интонация, темп, громкость) и кинесического – невербальное поведение, сопровождающее высказывание (мимика, поза, жест). Методология речевой диагностики позволяет получать медико-биологические, социально-психологические, личностные и лингвистические характеристики коммуникативного поведения. В настоящем исследовании феномен алекситимии изучался при помощи указанного метода. Нами исследовано 100 больных с алекситимией: 40 – с невротическими и соматоформными расстройствами; 20 – неврозоподобными расстройствами органическими и соматогенными; 20 – шизофренией и 20 – с аффективными расстройствами настроения.

Результаты и их обсуждение

Алекситимия – феномен, характеризующий психосемантику речевого поведения больного, воплощающийся в особом коммуникативном стиле. Для алекситемии характерна сниженная способность к выражению и пониманию эмоциональных категорий, что проявляется во всех аспектах речевого поведения:

– вербальном – сниженное употребление эмоциональных категорий речи – существительных, обозначающих эмоциональное состояние, качественных прилагательных и определительных наречий; аморфность и нерасчлененность оценочных суждений, категоричность и полярность оценок, их детерминация внешними социальными нормами, замена эмоциональных категорий другими модальностями (например, соматическими).

– просодическом – сниженная способность к пониманию и узкий спектр использования в речи эмоциональных аспектов: интонации, тона, громкости, акцентуации слов и т.п.;

– мимическом – бедность мимики и пантомимики, сопровождающих речевое поведение, снижение импрессивной способности – оценки эмоционального состояния других людей по их невербальному поведению;

– коммуникативном – отсутствие нацеленности на открытое и конструктивное общение в микросоциуме, закрытость и отгороженность, сложность создания доверительных отношений, эгоцентризм, затруднения в формировании терапевтических отношений с врачом и медицинским персоналом.

Для выявления, изучения и оценки степени выраженности алекситимии нами разработан специальный глоссарий (табл. 1).

Таблица 1

Глоссарий для выявления и оценки выраженности алекситимии.

№ п/п__________       Ф.И.О. больного______________________________

Возраст_________      Ds.__________________________________________

№п/п	Личностные, социально-психологические комму­никативные и лингвистические характеристики		Оценка признака		Баллы
			отсутствие	наличие
1.	Воспитание в духе рационализма терпимости, непозволительности эмоций		-1	+1
2.	Большая зависимость от мнения родителей, симби-отическая связь с ними		-0.5	+0,5
3.	Стереотипы в субъективной картине мираа) рассмотрение отношений между людьми с позиции власти-подчиненияб) примитивная картина окружающего мира, кате­горичность, ригидность суждений, упрощен­ность причинно-следственных связей, консер­ватизмв) отсутствие гибкости и творческого подхода к решению проблемг) слабый интерес и недоверие к людям д) жесткое структурирование и ранжирование окружающего, тяготение к авторитетам		0	+0,5
			-1	+0,5
			-0,5	+0,5
			-0,5	+0,5
			-0,5	+0,5
4.	Конкретное механическое мышление		-1	+1
5.	Затруднение осознания психических конфликтов как причины своего плохого самочувствия		-0.5	+1
6.	Соматизация внутренней картины болезни		-1	+2
7.	Неспособность осознания и вербализации собствен­ных эмоций		-3	+3
8.	Сниженное употребление эмоциональных катего­рий речи (существительных, обозначающих эмоцио- нальное состояние, качественных прилагательных, определительных наречий)		-2	+2
9.	Бедность и стереотипность невербальной экспрессии при описании своих проблем и самочувствия		-2	+2
10.	Снижение импрессивной способности – неспособ­ность судить об эмоциональном состоянии других по невербальному поведению, сниженная способ­ность к эмпатии		-2	+2
11.	Неадекватность эмоциональных действий в социальном плане, что приводит к конфликтам, со­циальной изоляции, углублению эгоценгризма, снижению уровня социальной поддержки и одобрения		-2,5	+2,5
		Особое речевое поведение:а) детерминация извне внешними социальными нормами: употребление выражений: «должен», «обязан», «необходимо» вместо: «хочу», «чувствую», «стремлюсь»б) аморфность и нерасчлененность оценочных суждений: «всегда», «как все», «никогда» и т.п.в) полярность и категоричность оценок: «плохо», «хорошо», «правильно», «неправильно»г) типичны высказывания по поводу своего самочувствия: «не моту сказать», «затрудняюсь ответить» д) замена эмоциональных категорий соматичес­кими: «устал», «перенервничал» и т.п. е) употребление выражений, не позволяющих диф- ференцировать, эмоциональное состояние по паттернам и модальностям: «нормально», «плохо», «хорошо» и т.п.	-0,5	+0,5
			-0,5	+0,5
			-0,5	+0,5
			-1	+1
			-1	+1
			-0,5	+0,5
13.		Нацеленность на контакт с врачом, успешное и быстрое формирование терапевтического союза	+3	-3
14.		Открытость и конструктивность в общении с персоналом и другими пациентами	+1	-1

 

Подсчет баллов и оценка полученного результата:

• менее 8 баллов: Феномен алекситимии у даного пациента отсутствует;
• от 8 до 15 баллов: Алекситимия присутствует, но в незначительной степени, не оказывающей существенного влияния на течение, прогноз и проведение лечебно-реабилитационных мероприятий;
• от 15 до 22 баллов: Выраженная алекситимия;
• более 22 баллов: Алекситимия выражена в значительной степени, что сочетается с соматоцентрированной внутренней картиной болезни, выраженной социальной дезадаптацией. Проведение лечебно-реабилитационных мероприятий затруднено, прогноз ухудшается.

Глоссарий разработан на основе изучения речевого поведения исследуемых больных. В нем отражены личностные и социально-психологические характеристики пациентов, особенности речевого поведения и коммуникации в микросоциуме. Наличие или отсутствие того или иного признака оценивается в баллах, при суммации которых получается результат в рамках 4-х категорий, характеризующий степень выраженности алекситимии и обусловливающий необходимость проведения специальных  мероприятий, так как наличие выраженной алекситимии является неблагоприятным прогностическим фактором.

Мы выделяем 2 вида алекситимии: первичную и вторичную. Первичная алекситимия обусловлена индивидуальными особенностями речевого поведения личности и наблюдается как у здоровых лиц, так и при патологии – главным образом, в клинике невротических, постстрессорных и соматоформных расстройств, в меньшей степени, при неврозоподобных расстройствах, соматогенных и в клинике органических поражений головного мозга, аффективных расстройствах настроения. Вторичная алекситимия связана с модифицирующим влиянием на речевое поведение самого болезненного процесса. В свою очередь вторичная алекситимия подразделяется нами на два варианта:

1) регрессирующую (обратимую) – вследствие купирования болезненного процесса и проведения специальных лечебно-реабилитационных мероприятий);  и

2) прогрессирующую (необратимую).

Регрессирующая алекситимия встречается в клинике острых психотических расстройств неорганического генеза, при благоприятном течении аффективных расстройств с полноценными и длительными интермиссиями. Прогрессирующая алекситимия связана с нарастанием эмоционально-волевых расстройств при длительном течении шизофрении (при простой форме – с инициального периода расстройства); усилении тяжести органического поражения головного мозга, неблагоприятном течении аффективных расстройств настроения.

Клиническая значимость феномена алекситимии обусловлена следующими факторами:

1). Алекситимия замедляет формирование внутренней картины болезни, способствуя соматоцентрированному ее характеру, что способствует более неблагоприятному и длительному течению невротического расстройства, а следовательно, худшему прогнозу;

2). Наличие ригидности в коммуникативных особенностях больных, узкий спектр коммуникативного арсенала затрудняют как формирование терапевтических отношений, и следовательно снижает эффективность психотерапевтической работы, так и служат серьезным препятствием полноценной реадаптации в микросоциуме, и следовательно являются фактором высокого риска повторного развития невротических состояний.

Исходя из сказанного, нам представляется совершенно необходимым ранняя диагностика алекситимии и проведении специализированной психотерапевтической работы по ее устранению. Проводимая нами “антиалекситимическая программа” включала в себя органичное соединение комплексной психофармакотерапии со следующими лечебно-реабилитационными мероприятиями:

– рациональная терапия, направленная на разъяснение сущности феномена алекситимии, разбор его составляющих как компонентов речевого поведения;

– личностно-реконструктивная психотерапия, с созданием психосемантического пространства, характризующего эмоциональную жизнь в тесной взаимосвязи с другими аспектами жизнедеятельности; лексическое наполнение указанного пространства;

– обучение языку невербальной экспрессии и импрессии;

– групповая терапия в ключе коммуникативных тренингов и Роджеровских групп;

– телесно-ориентированная психотерапия;

• музыкотерапия и терапия творческим самовыражением.

В ы в о д ы

Изучение алекситимии в свете методологии комплексной диагностики речевого поведения позволяет достигать глубинного клинического понимания данного феномена, усовершенствовать его диагностику и создает предпосылки для разработки комплексных лечебно-реабилитационных программ.

Литература

1. Блейхер В.М., Боков С.Н., Стукалова Л.А. Про алексітімію у онкологічних хворих // Укр. вісник психоневрол. – 1996. – Т.4, вип.5(12). – С.266-268.
2. Квасенко А.В., Зубарев Ю.Г. Психология больного. – Л.: Медицина, 1980. – 180с.
3. Ковалев В.В. Взаимодействие личности и болезни при психосоматической патологии //Психопатология, психология эмоций и патология сердца: Тез. докл. – М. – 1988. – С.43-44.
4. Лурия А.Р. Внутренняя картина болезни и ятрогенные заболевания. – М.: Медицина, 1977. – С.37-68.
5. Соложенкин В.В., Гузова Е.С. Алекситимия (адаптационный подход) и психотерапевтическая модель коррекции //Соц. и клин. психиатрия. – 1998. –  №2. – С.18-25.
6. Ташлыков В.А. Механизмы соматизации внутренней картины болезни при неврозах //Акт. пробл. соматопсихиатрии и психосоматики. – М., 1990. – С.259-261.
7. Ташлыков В.А. Внутренняя картина болезни и ее значение для групповой психотерапии //Групповая психотерапия /Ред. Б.Д.Карвасарский, С.Ледер. – М.: Медицина, 1999. – С.242-271.
8. Телешевская М.Э.    Глазами больного. – К.: Здоровья, 1985. – 156с.
9. Трегубов И.Б., Прусс Г.Б. Об исследовании уровня алекситимии у больных психосоматическими заболеваниями //Акт. пробл. сомато- психиатрии и психосоматики. – М., 1990. – С.264-265.
10. Харди И. Врач, сестра, больной. – Будапешт: Изд. АН., 1982. – 196с.
11. Шмидт-Дегенхард М. “Понимание”, “затронутость” и “сопровождение” в психиатрии //Журн. неврол. и психиатрии им. С.С.Корсакова. – 1998. – Т.98, №3. – С.57-59.
12. Bach M. Alexythymia and somatization-relationship to DSM-IIIR diagnosis //J. Psychosom. Res. – 1994. – Vol.8, N6. – P.529-539.
13. Taylor G. Alexythymia: Concept, measurement and implication for treatment //Am. J. Psychiatr. – 1989. – Vol.141, N6. – P.725-732.
14. TaylorJ., Bagby R.M., Rayan D.P. Criterion variality of the Toronto alexithymia scale //Psychosom. Med. – 1989. – Vol.50, N5. – P.500-509.

SUMMARY

COMPLEX REHABILITATION OF PATIENTS WITH ALEXITIMIA

PHENOMENON.

I.V.Ganzin

In the paper the clinical views on a phenomenon of alexitimia, its typology are submitted. On the establishment of study of speech behavior of the patients the diagnostic glossary which is taking into account clinical, etological, social – psychologic and personal characteristics, and also linguistic aspects of speech of the patients is developed. The complex program of a rehabilitation  of the patients with a phenomenon of alexitimia, with the count of its unfavorable prognostic significance is substantiated.