Феноменология конверсивно-диссоциативных расстройств

УДК: 616.85 – 616.891.
Ганзин И.В.
КРВУЗ «Инженерно-педагогический университет»
ФЕНОМЕНОЛОГИЯ СОВРЕМЕННЫХ КОНВЕРСИВНО-ДИССОЦИАТИВНЫХ РАС-СТРОЙСТВ.

В статье представлены особенности клиники современных конверсивно-диссоциативных расстройств как отдельной патологии, так защитных психо-логических механизмов в эитопатогенезе различных вариантов психической патологии. Рассмотрен клинический патоморфоз конверсивно-диссоциативных расстройств на материале исследований последнего деся-тилетия.
Ключевые слова: конверсия, диссоциация, клиника, феноменология, пато-мофоз.
Актуальность исследования. Конверсия и диссоциация традиционно при-влекали внимание психиатров как классические проявления истерии, типич-ные проявления одноименного личностного расстройства, психологические защитные механизмы в структуре широкого круга психической патологии. Во второй половине двадцатого века констатирован клинический патоморфоз истерических расстройств, выразившейся в соматизации, психологизации, интеллектуализации, импрессии патологических расстройств, значительном уменьшении брутальных классических форм (припадки, парезы, параличи, хронические психотические формы). Отмечались активные дискуссии о соот-ношении функциональных и органических моментов по этиологии, о таксо-номии расстройств. Не добавило ясности и новая классификация МКБ 10, где истерическая патология представлена помимо двух рубрик личностных рас-стройств, в 33 рубриках соматоформных, невротических, постстрессовых и аффективных расстройств. [1-6]. Наблюдение за данной патологией в тече-ние последних 10 лет привлекли наше внимание рядом обстоятельств, по-зволяющих говорить о проявлениях клинического патоморфоза на совре-менном этапе. Во-первых, это – увеличение синдромальной представленно-сти конверсивно-диссоциативной патологии, как самостоятельного расстрой-ства, так и в структуре полиморфных невротических состояний и аффектив-ных расстройств. Во-вторых, отмечается рост регрессивных классических ва-риантов конверсии диссоциативных приступов и транзиторных психотиче-ских эпизодов. И, наконец, в-третьих, трансформация семантики конверсив-но-диссоциативных расстройств отражающую архаическую деструкцию со-циальных связей и переход в виртуальное существование, в сравнении с на-блюдавшимися ранее закодированными меседжами, символическим испол-нением желаний и бегством от проблем и ситуаций.
Таким образом, целью настоящего исследования является рассмотрение психопатологии и феноменологии современных конверсивно-диссоциативных расстройств в свете этапности клинического патоморфоза.
Конверсия (лат.conversio – изменение) – отщепление аффективной реакции от содержания психической травмы и попытка разрешения ее посредством различных симптомов – соматических, моторных или сенсорных. [2; 7-10].

Конверсия существует в трех вариантах:
1.Механизм психологической защиты.
2.Преобразование психической энергии в соматические симптомы.
3.Символизация соматических симптомов, отражающая лежащий в их осно-ве внутренний конфликт.
Истерическая конверсия – соматическое разрешение бессознательного кон-фликта может проявляться также в виде соматизации, ипохондрии, аффек-тивной патологии (депрессия).
Диссоциация (лат.dissociacio – разъединение, разделение) [2;5;7;9].
Механизм психологической защиты, при котором происходит нарушение ин-тегрированности функций сознания, осознания своего поведения, что ведет к обособлению функций, их уходу из сферы сознательного контроля и процес-са воспроизведения памяти. Диссоциация обеспечивает раздельное, парал-лельное протекания психических процессов. Выделяют [11] семь адаптивных функций диссоциаций: автоматизация поведения; экономичность и эффек-тивность деятельности; разрешение непереносимых конфликтов; уход от по-вседневной реальности; изоляция катастрофических переживаний; катарси-ческая разрядка аффектов; усиление «стадных» чувств. С точки зрения Мак-Вильямс [12] диссоциация относится к первичным защитам, характеризуется глобальностью, психотической природой, а ее использование включает по-граничные поведенческие паттерны.
Материалы и методы исследования. Исследование включает 165 больных, которых мы наблюдали и вели в течение последних 10 лет. Клинические ха-рактеристики пациентов представлены в таблице 1. Методы исследования: клинико-психопатологический, клинико-феноменологический, клинико-психоаналитический.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ:
1.Конверсивно-диссоциативное невротическое расстройство характеризова-лось эпизодическим появлением различного набора симптомов конверсии и диссоциации на фоне эмотивности, аффективной неустойчивости, экспрес-сивности болезненного поведения, его жесткой обусловленностью психогенными моментами, элементами демонстративности-манипулятивности симптомами, ее развитием и обогащением в соответст-вии с поисково-информационной активностью пациентов и ведущей мифо-логемой болезни, ими создаваемой. Наиболее частыми симптомами были следующие: «ком в горле», онемение конечностей, половины лица или всего тела, широкий спектр состояний трактуемых как «предобморочные», нару-шение речи (заикание, селективный мутизм), провалы в памяти, широкий спектр проявлений болевого синдрома с различной семантикой,
Таблица 1. Клинические характеристики исследуемых больных.
№ Диагностическая рубрика Кол-во больных м/ж Средний возраст
1.

2.

3.

4. Смешанное диссоциатив-но-конверсивное рас-стройство (F44.7).
Cоматизированное рас-стройство (F45.0).
Тревожно-фобические расстройства (F40 – 41).
Расстройство адаптации: конверсивно-диссоциативная реакция (F43.28) 33

35

30

22 5/28

12/23

11/19

4/18

27.2±2.1

5. Истерическое расстрой-ство личности (F60.4). 10 1/9 33.1±3.7
6. Органическое диссоциа-тивное расстройство (F06.5). 28 5/23 36.7±4.1
7. Острые и транзиторные психотические расстрой-ства (истерические) (F23.0). 7 2/5 24.1±1.9
Итого 165 40/125

разнообразные жалобы функционального характера со стороны всех орга-нов, малые истерические припадки (псевдотетанические мышечные судоро-ги, смех, плач, обмороки, задержки дыхания), истерическая деперсонализа-ция, диссоциативная дезинтеграция личности с эпизодами фрагментирован-ности с частичной амнезией.
Соматизированное расстройство как правопреемник классического синдро-ма Брике характеризуется длительным (более 3х лет) персистированием комплекса мультиорганных функциональных синдромов на астено-субдепрессивном фоне, с тревогой, вторичной ипохондризацией и соматиза-цией. Все пациенты длительно наблюдались врачами интернистами разных специальностей, получали неоднократные неэффективные курсы терапии. Синдром конверсии отличался непрерывностью, с варьирующей интенсив-ностью и широким спектром симптоматики. Диссоциативные симптомы но-сили кратковременный эпизодический характер, создавая предпосылки к уг-лублению субъективной тяжести переживаний фобическими расстройства-ми.
В структуре тревожно-фобических расстройств конверсивно-диссоциативный синдром являлся компонентом значимых переживаний, отражал уязвимость защитных механизмов и непременно включался в структуру панических атак, агорафобию, развиваясь на высоте аффектов в конфликтных ситуациях со-звучных основному интрапсихическому конфликту.
Конверсивно-диссоциативные симптомы в рамках расстройств адаптации сводились к кратковременному появлению единичных симптомов на мас-сивную психотравму (мутизм, парезы, нарушения координации, нарушения чувствительности, слепота, потеря обоняния и чувства вкуса) на фоне сома-тизированной тревоги и астенической субдепрессии.
В структуре истерического расстройства личности конверсивно-диссоциативные проявления наблюдались преимущественно в фазе деком-пенсации и носили более длительный и брутально-утрированный характер, сочетаясь с фобически-ипохондрическими расстройствами, соматизирован-ной тревогой, аффективной неустойчивостью. Наиболее знаковым, на наш взгляд, являлась диссоциация с эпизодами альтерации Эго, автоматизиро-ванным поведением с частичной амнезией.
Клиника органических диссоциативных расстройств характеризовалась соче-танием большого количества симптомов соматизированной тревоги, конвер-сивных расстройств с органической симптоматикой. Симптомы диссоциации были менее свойственны данной группе, наблюдались у пациентов с истери-ческим преморбидом.
Острые и транзиторные психотические расстройства развивались вследствие массивных острых и подострых психогений (триада Ясперса), характеризова-лись психомоторным возбуждением, дезинтеграцией, дезорганизацией соз-нания, диссоциированностью, тяжелыми конверсивными симптомами. В пя-ти случаях расстройства носили кратковременный характер (1-7 дней), в 2х – длительный (4 и 1,5 мес.) и сопровождались альтернацией сознания (диссо-циация здоровой и больной частей личностей), кратковременными эпизо-дами истинных зрительных и вербальных галлюцинаций, фобической и об-ссесивно-компульсивной симптоматикой ритуального характера.
2. Обращает на себя внимание увеличение объема конверсивно-диссоциативных расстройств (среди общего количества больных) за послед-нее десятилетие примерно в 1,5 раза по сравнению с предыдущим десятиле-тием, а количество классических форм конверсии и диссоциации в 2 раза. Соотношение полов (мужчины-женщины – 1:3), как и средний возраст оста-ются неизменными.
Интересным является анализ психотравмирующих моментов, где на первое место вышли социальные стрессовые факторы, приближающиеся к масшта-бам психической эпидемии, особенно в прослеживаемой следующей цепи событий: коровий энцефалит – гонконгский грипп – птичий грипп – глобаль-ный экономический кризис – свиной грипп – конец света 2012.
В клинике современной истерии органично уживаются рафинированная ин-теллектуализация аффектов с соматизацией, брутальными конверсивными знаками и трансформирующейся диссоциацией. Последняя становится не-пременным атрибутом современной жизни, наполняется виртуализацией реальности и созданием параллельных сознаний (интернет, телекоммуника-ции), наряду с усилением интереса к альтернативным состояниям сознания: гипноз, медитация, воздействие на психику немедикаментознами средства-ми (инфра-, ультразвук, видеоряд для индукции трансовых состояний).
Диссоциация становится не только защитным, адаптивным фактором, но и своего рода вредной привычкой, патологическими стереотипами современ-ного человека, ведущей к маргинализации сознания и привычному опыту по-граничных состояний у относительно здоровых лиц. Таким образом, прогрес-сивное развитие диссоциативных навыков ведет к защитному регрессу соз-нания, что созвучно с возвратом к регрессивным конверсивным формам за-щиты, так как мозг современного человека не справляется с переизбытком информации, густо приправленной противоречиями ввиду манипулятивного характера различных ее источников. Если ранее конверсия служила симво-лическому удовлетворению запретных тенденций и соматическому разре-шению конфликтов, то теперь она является соматической платой за относи-тельную сохранность сознания, бегством в телесность от неразрешимости ментальных проблем. В то же время, диссоциация служила уходу от кон-фликтов путем их расщепления с реальностью, то теперь – она является пу-тем ухода от реальности в комфортные субъективные миры.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ
1. Пациент Н, 36 лет.
Диагноз: Конверсивный мутизм
Пациент стеничный, физически здоровый, крепкий мужчина, «афганец», спортивный, общительный, доброжелательный. Образование среднее спе-циальное. Отношения в семье гармоничные. Производственная обстановка удовлетворительная. Заболел остро за сутки до обращения. За три дня до этого внезапно умерла от сердечного приступа мать. «Сильно переживал», но отвлекали от боли утраты хлопоты в связи с похоронами и поминками. На поминках выпил 100 граммов водки «для соблюдения христианских обыча-ев», хотя алкоголь со времен службы принципиально отрицал: «Немало ре-бят погибли по глупости, по пьяному делу». По дороге домой, отец больного, оказавшийся втянутым в коварные интриги жены младшего брата пациента, несправедливо обвинил его в непорядочности: «тело матери не остыло, а они уже наследство делят». Пациент был чрезвычайно ошеломлен, расстро-ен и рассержен словами отца. Старался сдержать себя, и, уважая отца, попы-тался его успокоить, но не смог вымолвить ни слова. На приеме: на лице хаотические колебания эмоций – от смеха до плача и страха. Общается по-средством записей на листе бумаги, при значительном усилии удается вос-произвести лишь нечленораздельные звуки. Других расстройств не выявле-но. Больному проведено два курса наркогипнотерапии, назначена медика-ментозная терапия (сибазон, амитриптилин) Через 5 дней речевые функции полностью восстановились.
2.Пациентка Л. 28 лет.
Диагноз: Конверсивная слепота.
В преморбиде робкая, нерешительная, сенситивная. Образование высшее. С пубертата отмечалась склонность к синкопальным состояниям на фоне стрессов. В течение последних 7 лет в браке, проживает в доме свекрови – женщины садистически-тиранической по отношению и к сыну и к больной. Сын – «безвольный человек», и никак не защищал жену от нападок и униже-ний матери, оставался в гордом достоинстве нейтралитета. Накануне госпи-тализации, после очередного жестокого унижения, «не выдержала, сорва-лась» и жестко сообщила свекрови, что она думает по поводу происходяще-го, личности свекрови «и ее матери». Одним словом перешла на язык свек-рови – площадной брани, издевок, унижения и инвективной лексики. Свек-ровь была чрезвычайно удивлена, искренне обижена и расстроена, позвони-ла сыну на работу, сообщив о конфликте и сердечном приступе, после чего вызвала бригаду скорой медицинской помощи. Сын, по возвращению домой впервые нарушил нейтралитет, не разбираясь в обстоятельствах, жестко от-ругал пациентку. Больная была обижена, возмущена, в негодовании «выска-зала все», завершив тираду словами: «глаза б мои вас не видели». После че-го «ослепла», спасаясь от «гневных и отвратительных» лиц близких. В боль-ницу доставлена после осмотра окулиста и невролога, не выявивших своей патологии. Больная в сопровождении мужа, беспомощна, спотыкается, наты-кается на предметы в кабинете, не реагирует на внезапно появляющиеся в поле зрения объекты. Оставшись наедине с врачом, то плачет, то смеется, переходит на гневные тона, то сюсюкает как маленькая девочка. Мышление аморфное, эгоцентричное, ускоренное. Несколько тревожна и возбуждена. Выявляет хронический астено-субдепрессивный фон с суицидальными фан-тазиями инфантильного характера. Последние вытекают из психологической западни: «не буду рожать, пока живу со свекровью» – с одной стороны, упре-ки в «стерильности» и сильное желание иметь детей с другой стороны. После беседы с мужем, где ему были даны рекомендации жить отдельно от мате-ри, что он тут же воплотил в реальность, найдя за час по телефону жилье у друзей, о чем сразу сообщил несчастной пациентке. На этом благоприятном фоне, проведенный единственный сеанс наркогипнотерапии, вернул паци-ентку к полноценной жизни. Жане, Шарко, Брейер и даже Фрейд – аплоди-руют.
3.Пациентка А. 30 лет.
Диагноз: конверсивно-диссоциативное расстройство. В преморбиде эмотив-ная, сенситивная, тревожно-мнительная. Образование среднее специальное. В пубертате отмечались эпизоды мизофобии с ритуалами поддержания чис-тоты. Несколько раз в жизни после значимых стрессов, отмечались приступы, протекающие с сильной слабостью («предобморочные состояния»), выкру-чиванием мышц половины тела, с онемением, особенно в лице, нередко с ощущением «удушья», нарушением плавности речи и неконтролируемым смехом, переходящим в рыдание. Продолжительность приступов 5-7 минут с последующей глубокой психической астенией на 3-4 суток. С пятнадцатилет-него возраста, после неудачной шутки бабушки: «с твоим характером замуж не выйдешь, одна дорога – в монастырь», появились навязчивые страхи и представления, в которых видела как ее в монастыре, помимо воли, облача-ют в монашеское одеяние. Очень сильно впечатлялась этими картинами, ко-торые были, ярче, чем реальность», протекая параллельно с обыденностью, что иногда даже громко вскрикивала: «Я – не монашка!» Иногда шептала эти слова как защитный ритуал при различного рода неприятностях. Замужем, дочери 6 лет, отношения с мужем хорошие.
Заболела на фоне психотравмирующих событий в течение последнего меся-ца: увольнение с работы мужа по сокращению, перегрузки и мелкие кон-фликты в работе у пациентки (менеджер), переживания что не может устро-ить ребенка на обучение в определенный лицей, мелкие интимные пробле-мы ( разногласия по поводу контрацепции, страх очередной беременности, задержка месячных, легкие идеи ревности). Во время просмотра телепере-дачи об экстрасенсах, расследующих жестокое убийство, развился припадок с сильным страхом, дрожью в теле, выраженным мышечным напряжением, с судорожным подергиванием верхних конечностей, онемением лица, диз-артрией, сужением полей зрения, комком в горле, диспноэ. Выглядела от-страненной, периодически шептала: «я не монашка». В то же время под-держивала контакт, сообщала о чувстве страха, навязчивых «картинках-фантазиях», в которые погружается и может ими управлять по собственному желанию. Ночь не спала, спокойные периоды по полтора-два часа прерыва-лись 20-30ю минутными приступами с вышеописанной картиной. Отказыва-лась от еды, ссылаясь на тошноту и непереносимость запахов. Требовала, чтобы кто-нибудь из близких постоянно находился рядом и держал ее ла-донь в своей руке. При осмотре. Аккуратно, просто, элегантно одета. Легкий, умеренный макияж. Синтонна, заинтересована в том, какое впечатление производит. Опасается раскрывать свои переживания из-за страха, что врач обнаружит «признаки сумасшествия». Астенична, субдепрессивна, лабильна, тревожна. Внимание истощаемо. Расстройств мышления, продуктивной пси-хопатологической симптоматики не выявляет. Критична, просит о лечении, не отрицает что болезнь – способ уйти от нагрузок, отдохнуть, получить забо-ту и материнскую любовь. Эгоцентрична, несколько инфантильна в суждени-ях. Расстройства отличались волнообразным течением, периодическими приступами, медленным регрессом симптоматики, несмотря на устранение большинства стрессоров и успешное разрешение проблем. Активная ком-плексная терапия до достижения выздоровления потребовала 4,5 месяца.
4.Пациентка Л. 50 лет.
Диагноз: Органическое конверсивное расстройство вследствие сосудистых заболеваний головного мозга и соматической патологии.
Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь 2 ст. Умеренная ар-териальная гипертензия. Патологический климакс. Хронический гастродуо-денит. Дискинезия ЖВП. Распространенный остеохондроз позвоночника.
В преморбиде обидчивая, эмоциональная, с обостренным чувством спра-ведливости, демонстративная. Образование среднее специальное. Замужем, двое взрослых детей, обстановка в семье нормальная. Соматическая патоло-гия компенсирована. Заболела на фоне производственных конфликтов про-должавшихся более девяти месяцев (смена руководства, смещение на ни-жеоплачиваемую должность, разногласия по поводу технологического про-цесса, обвинение в некомпетентности, нерациональной трате средств, «вы-живание с работы и травля»), по причине чего уволилась. В последний месяц работы стали появляться следующие симптомы: периодически ком в горле, сухость во рту, значительное напряжение мышц лица, затруднения в речи, связанные с напряжением жевательных мышц и сложностями артикуляции, моргательный тик, приступы слабости с головокружением. После увольнения ухудшилась обстановка в семье из-за финансовых проблем. Отец больной требовал, чтобы она переехала в деревню и ухаживала за матерью, пере-несшей инсульт. Состояние больной резко ухудшилось. Практически кругло-суточно отмечалось выраженное напряжение околоорбитальных мышц, так что глаза открывались со значительным трудом и на короткое время. Значи-тельно усилились и речевые расстройства: речь с элементами скандирова-ния, дизартричная, с тоническим заиканием. Однако, с утра, по пробужде-нию при гневе и отвлечении внимания расстройства нивелируются. Сохраня-ется сильная слабость, головокружения, ком в горле, головная боль – «тис-ки». Обследовалась у неврологов (функциональные расстройства), в течение 6 месяцев получала терапию без существенной динамики в состоянии. Два-жды проходила амбулаторные курсы у психиатров, но прерывала по причине низкого комплайенса: «много побочных эффектов лекарств», «нет понима-ния», «сплошное безразличие», «хамство» – «намекнули, что я симулянтка и не хочу работать», после того как больная заикнулась (во всех смыслах этого слова) о группе инвалидности. На сегодняшний день больная проходит ам-булаторную комплексную терапию (психотерапия, фармакотерапия: кон-вульсофин, амитриптилин, сосудистые, ноотропы) шестой месяц. За это вре-мя удалось добиться редукции двух третей симптоматики. Расстройства рег-рессируют медленно, волнообразно, с обострением на фоне психотравми-рующих ситуаций.
Во всех приведенных случаях совершенно очевидны и поверхностны психо-логические предпосылки конверсии и диссоциации. Однако, это лишь над-водная часть айсберга. Клинико-психоаналитический анализ выявил значи-тельное количество интрапсихических конфликтов, «комплексов» и значи-мых психотравм. Их детальный анализ не входит в задачи настоящей работы и будет представлен в последующих публикациях.
5.В завершение клинических примеров приводим редкий случай длительной (30 дней) диссоциативной фуги, который рассмотрим более подробно. Дан-ное наблюдение осуществлялось совместно с заведующей отделением №10 КРУ КПБ №1 Федоровой Г.А.
Больной Т., 51 год.
Диагноз: Диссоциативная фуга.
Житель г. Калининграда Т. утром 23 февраля 2000г. попрощался с женой, от-правляясь на работу, вышел из своей квартиры. Ровно через 30 дней, 23 мар-та он «пришел в себя» на перроне железнодорожного вокзала г. Бахчисарай, не ориентируясь во времени и месте и совершенно амнезировав события этих дней. На разъяснение прохожими относительно времени и места нахо-ждения дал «выраженные поведенческие реакции» в виде растерянности, тремора мышц, эмоциональной лабильности, плача – согласно записи бри-гады СМП, доставившей Т. в КРКПБ №1 в 16.30 час. 23.03.2000г. и со слов со-трудников милиции, к которым пациент обратился, не имея денег и доку-ментов, с просьбой о помощи.
Родился Т. в г. Калининграде вторым ребенком, в семье служащих, в 1949 году. Старший брат пациента, 1940 г.р. страдает хроническим психическим заболеванием, является инвалидом ІІ группы. Неоднократным госпитализа-циям брата в психиатрическую больницу предшествуют состояния возбужде-ния с агрессией, которые купируются в стационаре в первые сутки и в даль-нейшем состояние характеризуется пассивностью, замкнутостью, бездейст-вием и подавленностью.
Рос и развивался без особенностей, переносил простудные заболевания, в детском возрасте – травма головы (падение) без потери сознания и каких-либо последствий в будущем. Сам пациент и его вторая жена характеризует Т. Как спокойного, мягкого, уравновешенного, застенчивого и интеллигентно-го человека, активного и доброжелательного. После окончания 10 классов поступил в технический институт. В 1970-1972 служил в армии, войсках ПВО. После службы перевелся на заочное отделение, работал слесарем-сборщиком. После окончания института работал по специальности техник-корректор вычислительной техники. Женился, имеет дочь 1977 года рожде-ния, проживающую в настоящее время в г. Свердловске. С первой женой развелся по «разности характеров», оставив ей практически все имущество, и в настоящее время поддерживает ровные отношения, «не отказывая в необ-ходимой помощи». 10 лет состоит в повторном браке, отношения с женой хорошие. В течение последнего года больной переживал, что не может най-ти работу по специальности, и вынужден заниматься низкоквалифицирован-ным и, соответственно, низкооплачиваемым трудом. Больной ведет здоро-вый образ жизни, состоит в клубе любителей бега, участвовал в беге на ма-рафонскую дистанцию, любит туризм, неоднократно был в поездках на Кав-каз, горы Памира, Чехословакию. Токсических вредностей не имеет.
Пациент отмечает, что ранее несколько раз отмечались состояния вялости, слабости, головной боли, стеснения в груди, сердцебиения, потливости в тесных и душных помещениях, последний раз во время путешествия по Че-хии, в одном из старинных замков. В течение последних месяцев пациент обратился для обследования к невропатологу, в различные частные медуч-реждения «с модной диагностикой» в связи с периодическими состояниями утомляемости, головной боли, однако, никакой патологии выявлено не бы-ло. Сам Т. связывает это с переживаниями по поводу отсутствия хорошей ра-боты. Наличие каких-либо других проблем со здоровьем, сложностей, се-мейных конфликтов пациент и его жена отрицают.
Накануне исчезновения больного, со слов жены, весь вечер он был подав-ленным, молчаливым, переживал по поводу работы и того что 3 недели на-зад сократили жену и она не работала. Утром Т. вынес мусор и, попрощав-шись с женой, отправился на работу, взяв с собой маленькую сумку, паспорт и ключи от квартиры. По словам больного из денег у него было около 500 рублей, жена утверждает, что вечером того дня обнаружила, что исчезла часть семейных сбережений в размере 410 долларов. Последнее, что помнит больной, когда он собрался переходить улицу рядом с домом. Следующее по хронологии воспоминание – «перрон железнодорожного вокзала незнако-мого города» (г. Бахчисарай). Небольшую часть этого темного промежутка размером в один месяц удалось восстановить благодаря расследованию, проведенного женой больного. Ей удалось выяснить, что в тот же день был куплен билет на поезд Калининград-Москва на фамилию Т. Жена встрети-лась с проводниками вагона СВ, работавшими в тот день, они по фотографии опознали Т. И рассказали, что он ехал в купе один, вел себя без особенно-стей, ни с кем не общался, большую часть времени читал детектив, вечером заказал «пиво с орешками, утром кофе с вафелькой». И благополучно сошел в Москве. Ни к кому из знакомых в Москве не обращался. На этом следы Т. теряются. Интересным является тот факт, что пациенту в этот день не нужно было на работу – накануне всех мужчин поздравили с праздником и объяви-ли выходной. Однако, вспомнить куда и зачем направлялся он в этот день Т. не смог. Кроме того, обращает на себя внимание покупка билета в вагон СВ, ибо подобное «гусарство» никогда не было типичным для пациента, который обычно добирался к местам своего туристического отдыха скромно и эко-номно, «самым низким классом».
При поступлении в больницу на больном были все вещи за исключением ру-башки, которая «потерялась». Кроме того пропали ключи и документы, ча-сов, денег и ценных вещей не было. Пациент был опрятным, одежда чистая, включая нижнее белье. На лице 3-4 дневная щетина (гигиенических принад-лежностей у больного не было, и , со слов жены, он их не брал. В области ле-вого лучезапястного сустава ушиб мягких тканей циркулярной формы, при-мерно недельной давности: (по форме ушиб похож на следы фиксации на-ручниками или чем-то похожим). В проекции кубитальных вен 2 следа от инъекции примерно 1-2х недельной давности, на ягодицах следы 2х внутри-мышечных инъекций 3-5 дневной давности. В приемном покое у больного выявлена субфебрильная температура (37,6°С) и повышение АД – 170/100 мм рт.ст., однако в первые часы пребывания в отделении, указанные показа-тели вернулись к нормальным и сохранялись до момента выписки – 28.03.2000г.
На первой беседе с врачом пациент выглядел астенизированным (хотя жена больного отмечает, что за месяц он не похудел и выглядит как обычно), не-сколько растерянным, эмоционально лабильным. В беседе держался очень корректно, интеллигентно, переживал, что оказался в такой ситуации, что ничего не помнит, переживал за жену, которая его ищет. Больной дал о себе подробные анамнестические сведения (подтвержденные женой), правильно сообщил адрес и телефон, по которому удалось связаться с женой, что вы-звало сильную эмоциональную реакцию во время телефонной беседы в виде плача, мышечной дрожи и т.п. Амнезия пациента касалась периода с 23.02.2000 по 23.03.2000г., сведения до и после этого периода излагались им точно и полно. В ходе общения у пациента выявлены тревожные и психасте-нические личностные черты, достаточно высокий интеллект. Психотических расстройств, патологии мышления, волевой сферы не выявлено. Пациент с критикой относится к своему состоянию, однако не мог предложить никаких объяснений.
Соматическое и лабораторные исследования патологических изменений у больного не выявили. При первом осмотре невропатолога (24.03.2000г.) вы-явлены: небольшая асимметрия носогубных складок, легкий тремор левой вытянутой руки. Сухожильные рефлексы: на руках Ѕ≥D, коленные Ѕ≥D убеди-тельно, ахилловы D=Ѕ. В позе Ромберга легкое покачивание. По времени по-вторного осмотра (27.03.2000) указанные явления асимметрии редуцирова-лись. Следует особо отметить, что пациент во время нахождения в стациона-ре медикаментозной терапии не получал (за исключением в/м инъекции ди-базола с папаверином при поступлении) Эхо ЭГ (24.03.2000) патологии не выявила. На ЭЭГ (24.05.2000) выявлены признаки локальной патологии в правой височной области в виде незначительного усиления бета активности и легкой медленноволновой.
В надежде пролить свет на события амнезированного периода с согласия больного, ему была проведена процедура растормаживания, плавно прове-денная нами в сеанс наркогипнотерапии. Для процедуры применялось мед-ленное в/в введение р-ра натрия тиопентала натрия на фоне предварительно введенных 0,3мл 1% раствора атропина и 4мл 30% раствора кофеина. На до-зе 250-350 мг тиопентала у пациента купировано напряжение, мышечная дрожь и развилось состояние эйфории с многоречивостью, легкостью ассо-циативных связей. В этот период (8-10мин) пациент много рассказывал о за-нятиях туризмом, беге на марафонскую дистанцию, своих товарищах, давних впечатлениях, однако, все попытки что-либо вспомнить были тщетны, что вызвало у него искреннее огорчение и волнение. Поэтому, в дальнейшем процедура проводилась по методике наркогипноза, при постепенном увели-чении дозы тиопентала. Здесь следует отметить три важных момента, кото-рые удалось выявить.
Первый. Т. Удалось мысленно продолжить путь от дома в тот день. Он «пе-решел» дорогу у дома и стал описывать путь, по которому шел, окружающие здания. (Как рассказала потом жена больного, это был путь в направлении железнодорожного вокзала, дорога на работу – в противоположной сторо-не). Затем он рассказал, что в одном месте у бара собираются дамы «легко-го» поведения, которые «обычно пристают с просьбой закурить». Тут же от-метил что в «тот день их не было» и тут же стал проявлять беспокойство, со-общая, что в том месте не был, не может вспомнить, явно противореча са-мому себе, закрывая лицо кулаками, потирая лицо ладонями.
Второй. Пациент сообщил, что вспомнил «то ли сон, то ли явь», в котором он находится в «каменном мешке полтора на полтора метра», в котором не видно ни окон, ни дверей, и горит свет. Данный момент вызвал у него неко-торое напряжение наполовину с интересом.
Третий. Пациент вспомнил фрагмент из прошедшего месяца, в котором он находился в какой-то комнате, где нет никого и ничего, стоит у окна и ждет. Это длится долго.
Обращает на себя внимание факт высокой толерантности больного: проце-дура окончена после введения 600 мг тиопентала, однако, эта доза вызвала лишь легкую обнубиляцию и в последующем сон в течение 1,5 часов. Созда-лось впечатление, что пациент старается держаться «до последнего», что он настроен на сотрудничество, но есть отдельные фрагменты, которые ему не хотелось бы вспоминать.
Т. была дан инструкция тщательно запомнить и записать сновидения в пери-од сна после сеанса, подчеркнув их особую значимость и важность. Приво-дим запись сновидения больного.
«1 час 35 мин.
Во сне была необычайная легкость. Подо мной шоссе с разделительной по-лосой. Я стремительно лечу над ним очень низко. После того, как шоссе ушло в горку, я взлетаю выше и оказался в летательном аппарате, как будто в вертолете. Летел над местностью гористой. Потом стало темно, я был у какой-то стены и проснулся».
Во время сеанса пациент неоднократно говорил, что «видит» стену, когда его воспоминания прерывались или он сталкивался со значительным сопротив-лением. Те фрагменты, которые удалось вспомнить Т., трудно трактовать од-нозначно: это могут быть отрывки реальных событий, символизация лично-стных проблем и комплексов пациента и их комбинация. Символика же сно-видения также может трактоваться двояко: как сексуально насыщенные пе-реживания и, как отражение эйфории.
Таким образом, в данном клиническом случае мы наблюдали амнезию на длительный период, в течение которого пациентом совершался ряд упоря-доченных и сложных поведенческих актов, на первый взгляд, осмысленных: больной ухаживал за собой, следил за внешним видом. При обследовании у больного не выявлено психотических расстройств, убедительных данных за соматическую патологию и органическое поражение головного мозга. Бо-лезненному периоду предшествовал ряд психогений, которые длительно воздействовали на сенситивную и психастеническую личность.
ВЫВОДЫ
Таким образом, в клинике современных психических расстройств отмечает-ся увеличение доли конверсивно-диссоциативных проявлений, а в послед-них наблюдается рост классических архаических форм. В современных усло-виях информационной перегруженности и противоречивости возрастает роль конверсии и диссоциации как защитных механизмов, отражающих рег-рессию и пограничность коллективного сознания. Наряду с сохраняющейся соматизацией, вышеуказанные факторы отражают клинический патоморфоз истерии в настоящее время.

Литература
1.Семке В.Я. Истерические состояния. – М. «Медицина» – 1988 – 224 с.
2. Якубик А. Истерия. Методология, теория, психопатология. – М. «Медици-на» – 1982 – 342 с.
3. Дмитриева Т.Б. Клиническая психиатрия. – М. «ГОЭТАР. Медицина» – 1998 – с.125-215.
4. Александровский Ю.А. Пограничные психические расстройства. – М. «Ме-дицина» – 1991 – 400 с.
5. Пустовойт М.М., Евчук С.И., Фильц А.О. и др. Концепции «истерии» в англо-американской истерии.//Таврический журнал психиатрии. Т3. №3. – 1999 г. – с39-45.
6.Международная классификация психических и поведенческих расстройств МКБ-10. – СПб «Адис» – 1994. – 285 с.
7. Фрейд З. Психотерапия истерии// О клиническом психоанализе. Избран-ные сочинения. – М. «Медицина». – 1991 с.41-90.
8. Фрейд З. Работы по технике лечения (1911-1915 гг.)//Сочинения по технике лечения. – М. «ООО фирма СТД». – 2008. – с.143-230.
9. Фенихель О. Психоаналитическая теория неврозов. – М. «Академический проект». – 2004. – 846 с.
10. Лапланш Ж., Понталис Ж.Б. Словарь по психоанализу. – СПб. М. «Центр гуманитарных инициатив». – 2010. – с.244-246.
11. Ludwig A.M. The psychological function of dissociation//Amer. Journal of clin. Hypnosis. – V pp.93-99.
12. Мак-Вильямс Н. Психоаналитическая диагностика. – М. «Независимая фирма класс». – 1998 480 с.

Ганзін І.В.
Феноменологія сучасних конверсивно-дісоціативних розладів.
У статті представлено особливості клініки сучасних конверсивно-дісоціативних розладів, як окремої патології, так й захисник психологічних механізмів, в етіопатогенезі різних варіантів психічної патології. Розглянуто клінічний патоморфоз конверсивно-дісоціативних розладів на матеріалі досліджень останнього десятиріччя.
Ключові слова: конверсія, дісоціаця, кліника, феноменологія, патоморфоз.

Ganzin I.V.
The phenomenology of modern conversive-dissociative disorders.
The peculiarities of clinic modern conversive-dissotiative disorder, as digital pathology and defensive psychological mechanisms in etiopathogenesis of different types of psychopathology has presented in the article. We investigated the clinical pathomorphosis of conversive-dissociative disorders on materials of last ten years.
Key words: conversion, dissociation, clinic, phenomenology, pathomorphosis.