ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО
ПО ТЕХНИЧЕСКОМУ РЕГУЛИРОВАНИЮ И МЕТРОЛОГИИ

	НАЦИОНАЛЬНЫЙ
СТАНДАРТ
РОССИЙСКОЙ
ФЕДЕРАЦИИ
	ГОСТ Р
                 ─
200

ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ
С НЕВРОТИЧЕСКИМИ, СВЯЗАННЫМИ СО СТРЕССОМ И СОМАТОФОРМНЫМИ РАССТРОЙСТВАМИ

Издание официальное

Москва
Стандартинформ
2008

Предисловие
Цели и принципы стандартизации в Российской Федерации установлены Федеральным законом от 27 декабря 2002 г. № 184-ФЗ «О техническом регулировании», а правила применения национальных стандартов Российской Федерации – ГОСТ Р 1.0–2004 «Стандартизация в Российской Федерации. Основные положения»

Сведения о стандарте
1 РАЗРАБОТАН Федеральным государственным учреждением «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации. 

2 ВНЕСЕН  Техническим комитетом по стандартизации 466 «Медицинские технологии»

3 УТВЕРЖДЕН И ВВЕДЕН В ДЕЙСТВИЕ Приказом Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии  от                               №

4 ВВЕДЕН ВПЕРВЫЕ

Информация об изменениях к настоящему стандарту публикуется в ежегодно издаваемом информационном указателе «Национальные стандарты», а текст изменений и поправок – в ежемесячно издаваемых информационных указателях «Национальные стандарты». В случае пересмотра (замены) или отмены настоящего стандарта соответствующее уведомление будет опубликовано в ежемесячно издаваемом информационном указателе «Национальные стандарты». Соответствующая информация, уведомление и тексты размещаются также в информационной системе общего пользования – на официальном сайте Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии в сети Интернет

© Стандартинформ, 2008

Настоящий стандарт не может быть полностью или частично воспроизведен, тиражирован и распространен в качестве официального издания без разрешения Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии

Содержание

1.Область применения……………………………………………………………….........................................
2.   Нормативные ссылки…………………………………………………………………………………………
3.   Общие положения………………………………………………………………………………………………
       3.1    Общие вопросы …………………………………………………..
       3.2     Клинические проявления невротических, связанных со стрессом и соматоформных расстройств ………………………………………………………….
       3.3  Диагностика невротических, связанных со стрессом и соматоформных расстройств ………..    
               3.3.1  Обследование………………………………………………………………………………….                 
               3.3.2 Характеристика алгоритмов и особенности применения медикаментов………
                   
4.  Характеристика требований…………………………………………………………………………………
         4.1   Модель пациента, нозологическая форма: Агорафобия……………………………………
                  4.1.1.   Критерии и признаки, определяющие модель пациента……………………………
              4.1.2    Требования к диагностике амбулаторно-поликлинической……………………………
              4.1 3     Характеристика алгоритмов выполнения медицинских работ и услуг в                            
                 амбулаторно-поликлинических условиях……………………………………………………………
                 4.1.4    Требования к лечению амбулаторно-поликлиническому………………………………
                 4.1.5    Характеристика  алгоритмов и особенностей проведения   немедикамен-
                 тозной помощи……………………………………………………………………………………
4.1.6	Требования к лекарственной помощи…………………………………………………………
4.1.7	Характеристика алгоритмов и особенностей проведения лекарственной
помощи………………………………………………………………………………………………
4.1.8.	Требования к режиму труда, отдыха и реабилитации…………………………………
4.1.9.	Требования к уходу за пациентом и вспомогательными процедурами……………
4.1.10.	Требования к диетическим назначениям и ограничениям…………………………
4.1.11.	Форма информированного согласия……………………………………………………
4.1.12.	Правила изменения требований при выполнении протокола и прекращения
                требований протокола  ……………………………………………………………
4.1.13.	Возможные исходы и их характеристика………………………………………………
4.1.14.	Стоимостные характеристики протокола………………………………………………
       4.2.    Модель пациента, нозологическая форма: паническое расстройство…………………
         4.2.1.   Критерии и признаки, определяющие модель пациента………………………………
              4.2.2    Требования к диагностике амбулаторно-поликлинической……………………………
              4.2 3     Характеристика алгоритмов выполнения медицинских работ и услуг в                            
                 амбулаторно-поликлинических условиях……………………………………………………………
                 4.2.4    Требования к лечению амбулаторно-поликлиническому………………………………
                 4.2.5    Характеристика  алгоритмов и особенностей проведения   немедикамен-
                 тозной помощи……………………………………………………………………………………
4.2.6	Требования к лекарственной помощи……………………………………………………
4.2.7	Характеристика алгоритмов и особенностей проведения лекарственной
помощи…………………………………………………………………………………………….
4.2.8	Требования к режиму труда, отдыха и реабилитации………………………………
4.2.9	Требования к уходу за пациентом и вспомогательными процедурами……………
4.2.10	Требования к диетическим назначениям и ограничениям……………………………
4.2.11	Форма информированного согласия……………………………………………………
4.2.12	Правила изменения требований при выполнении протокола и прекращения
                требований протокола  …………………………………………………………………
4.2.13	Возможные исходы и их характеристика…………………………………………………
4.2.14	Стоимостные характеристики протокола………………………
4.2.15	Требования к диагностике стационарной
4.2.16	Требования к лечению стационарному
4.2.17	Стоимостные характеристики протокола…………………………
4.3      Модель пациента, нозологическая форма: генерализованное тревожное расстройство 
                 4.3.1.   Критерии и признаки, определяющие модель пациента………………………………
              4.3.2    Требования к диагностике стационарной.…………………………………………………
              4.3 3     Характеристика алгоритмов  и особенностей выполнения медицинских
                           работ и услуг в   стационарных условиях…………………………………………………
                 4.3.4    Требования к лечению стационарному……………………………………………………
                 4.3.5    Характеристика  алгоритмов и особенностей проведения   немедикамен-
                 тозной помощи………………………………………………………………………………………
4.3.6     Требования к лекарственной помощи……………………………………………………
4.3.7     Характеристика алгоритмов и особенностей проведения лекарственной
помощи……………………………………………………………………………………………
4.3.8	Требования к режиму труда, отдыха и реабилитации…………………………………
4.3.9       Требования к уходу за пациентом и вспомогательными процедурами……………
4.3.10    Требования к диетическим назначениям и ограничениям……………………………
                 4.3.11    Форма информированного согласия ……………………………………………………
                 4.3.12    Правила           изменения         требований при выполнении протокола и                  
                 прекращения требований протокола………………………………………………………………
4.3.13	 Возможные исходы и их характеристики ……………………………………………
4.3.14	 Стоимостные характеристики протокола………………………………………………
4.4      Модель пациента, нозологическая форма: смешанное тревожное и депрессивное расстройство                             4.4.1.   Критерии и признаки, определяющие модель пациента………………………………
              4.4.2    Требования к диагностике амбулаторно-поликлинической……………………………
              4.4 3     Характеристика алгоритмов выполнения медицинских работ и услуг в                            
                 амбулаторно-поликлинических условиях……………………………………………………………
                 4.4.4    Требования к амбулаторному  лечению……………………………………………………
                 4.4.5    Характеристика  алгоритмов и особенностей проведения   немедикамен-
                 тозной помощи……………………………………………………………………………………….                      
4.4.6	 Требования к лекарственной помощи……………………………………………………
4.4.7	 Характеристика алгоритмов и особенностей проведения лекарственной
помощи……………………………………………………………………………………………
4.4.8	Требования к режиму труда, отдыха и реабилитации…………………………………
4.4.9	Требования к уходу за пациентом и вспомогательными процедурами……………
4.4.10	Требования к диетическим назначениям и ограничениям……………………………
4.4.11	Форма информированного согласия……………………………………………………
4.4.12	Правила изменения требований при выполнении протокола и прекращения 
              требований протокола  …………………………………………………………………
4.4.13	Возможные исходы и их характеристика………………………………………………
4.4.14	Стоимостные характеристики протокола…………………………………… ………
4.5      Модель пациента, нозологическая форма: обсессивно-компульсивное расстройство …
                  4.5.1.   Критерии и признаки, определяющие модель пациента………………………………
              4.5.2    Требования к диагностике амбулаторно-поликлинической……………………………
              4.5.3     Характеристика алгоритмов выполнения медицинских работ и услуг в                            
                 амбулаторно-поликлинических условиях……………………………………………………………
                 4.5.4    Требования к  амбулаторному  лечению………………………………………
                 4.5.5    Характеристика  алгоритмов и особенностей проведения   немедикамен-
                 тозной помощи………………………………………………………………………………………                      
4.5.6     Требования к лекарственной помощи……………………………………..
 4.5.7    Характеристика алгоритмов и особенностей проведения лекарственной
помощи…………………………………………………………
4.5.8	 Требования к режиму труда, отдыха и реабилитации………………………………
4.5.9	Требования к уходу за пациентом и вспомогательными процедурами……………
4.5.10	Требования к диетическим назначениям и ограничениям……………………………
4.5.11	Форма информированного согласия…………………………………………………
4.5.12	Правила изменения требований при выполнении протокола и прекращения
требований протокола  …………………………………………………………………
4.5.13	Возможные исходы и их характеристика………………………………………………
4.5.14	Стоимостные характеристики протокола………………………………………………
4.6. Модель пациента, нозологическая форма: социальные фобии ……………………………
                 4.6.1.   Критерии и признаки, определяющие модель пациента………………………………
              4.6.2    Требования к диагностике амбулаторно-поликлинической……………………………
              4.6.3     Характеристика алгоритмов выполнения медицинских работ и услуг в                            
                 амбулаторно-поликлинических условиях……………………………………………………………
                 4.6.4    Требования к  амбулаторному  лечению…………………………………………………
                 4.6.5    Характеристика  алгоритмов и особенностей проведения   немедикаментозной помощи……………………………………………………………….........................                      
4.6.6	 Требования к лекарственной помощи…………………………………………………
4.6.7	 Характеристика алгоритмов и особенностей проведения лекарственной
помощи……………………………………………………………………………………………
4.6.8	Требования к режиму труда, отдыха и реабилитации…………………………………
4.6.9	Требования к уходу за пациентом и вспомогательными процедурами……………
4.6.10	Требования к диетическим назначениям и ограничениям……………………………
4.6.11	Форма информированного согласия……………………………………………………
4.6.12	Правила изменения требований при выполнении протокола и прекращения
               требований протокола  …………………………………………………………………
Возможные исходы и их характеристика…………
4.7. Модель пациента, нозологическая форма: посттравматическое стрессовое расстройство
                 4.7.1.   Критерии и признаки, определяющие модель пациента………………………………
              4.7.2    Требования к диагностике амбулаторно-поликлинической……………………………
              4.7.3     Характеристика алгоритмов выполнения медицинских работ и услуг в                            
                 амбулаторно-поликлинических условиях……………………………………………………………
                 4.7.4    Требования к  амбулаторному  лечению…………………………………………………
                 4.7.5    Характеристика  алгоритмов и особенностей проведения   немедикаментозной помощи……………………………………………………………….........................                      
4.7.6	Требования к лекарственной помощи…………………………………………………
4.7.7  Характеристика алгоритмов и особенностей проведения лекарственной
помощи……………………………………………………………………………………………
4.7.7	Требования к режиму труда, отдыха и реабилитации…………………………………
4.7.8	Требования к уходу за пациентом и вспомогательными процедурами……………
4.7.9	Требования к диетическим назначениям и ограничениям……………………………
4.7.10	Форма информированного согласия……………………………………………………
4.7.11	Правила изменения требований при выполнении протокола и прекращения
               требований протокола  …………………………………………………………………
4.7.12	Возможные исходы и их характеристика…………………………………………………
4.7.13	Стоимостные характеристики протокола………………………………………………………………………………
4.7.14	Стоимостные характеристики протокола……………………………
……………………
5.      Графическое, схематическое и табличное представление протокола…………….........................
6.      Мониторирование протокола……………………………………………………………………………
   6.1.   Критерии и  методология  мониторинга и  оценки эффективности  выполнения
           протокола ………………………………………………………………………….............................
  6.2    Принципы рандомизации ……………………………………………………………………………
         6.3    Порядок формирования отчета ……………………………………………………………………

Приложение А (справочное) Унифицированная шкала оценки убедительности доказательств целесообразности применения медицинских технологий 	 						
Приложение B (справочное) карта мониторинга выполнения стандартов медицинской помощи у больных с невротическими, связанными со стрессом и соматоформными расстройствами
Приложение С (справочное) шкалы, используемые при диагностике больных
с невротическими, связанными со стрессом и соматоформными расстройствами

Библиография 											

НАЦИОНАЛЬНЫЙ  СТАНДАРТ  РОССИЙСКОЙ  ФЕДЕРАЦИИ

ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ
С НЕВРОТИЧЕСКИМИ, СВЯЗАННЫМИ СО СТРЕССОМ И СОМАТОФОРМНЫМИ РАССТРОЙСТВАМИ
_________________________________________________________________
							Дата введения 2010 – 01 ─ 01
1 ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ

Настоящий стандарт устанавливает виды, объем и показатели качества медицинской помощи гражданам при терапии больных с невротическими, связанными со стрессом и соматоформными расстройствами.
Настоящий стандарт предназначен для применения медицинскими организациями и учреждениями федеральных и территориальных органов управления здравоохранением. 

2 НОРМАТИВНЫЕ ССЫЛКИ
В настоящем стандарте использованы ссылки на следующие документы:
-	 Конституция Российской Федерации («Российская газета» от 25.12.1993 г. № 237);
- ГОСТ Р 52600-2006 Протоколы ведения больных. Общие положения.
	
Примечание – При пользовании настоящим стандартом целесообразно проверить действие ссылочных стандартов в информационной системе общего пользования – на официальном сайте Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии в сети Интернет или по ежегодно издаваемому информационному указателю «Национальные стандарты», который опубликован по состоянию на 1 января текущего года, и по соответствующим ежемесячно издаваемым информационным указателям, опубликованным в текущем году. Если ссылочный документ заменен (изменен), то при пользовании настоящим стандартом следует руководствоваться заменяющим (измененным) стандартом. Если ссылочный документ отменен без замены, то положение, в котором дана ссылка на него, применяется в части, не затрагивающей эту ссылку.
Издание официальное
	
-	Закон РФ «О психиатрической помощи и гарантии прав граждан при ее оказании» (Ведомости Съезда народных депутатов и Верховного Совета РФ. 1992. № 33, ст. 1913).
-	Постановление Правительства Российской Федерации от 05.11.97 г. № 1387 «О мерах по стабилизации и развитию здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, № 46, ст. 5312);
-  Постановление Правительства Российской Федерации от 15.05. 2007 г. N 286 «О Программе государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью на 2008 год».  
                     ОБОЗНАЧЕНИЯ И СОКРАЩЕНИЯ
В настоящем стандарте используются следующие обозначения:
	
•	РТС− Реакция на тяжелый стресс и расстройства адаптации
•	ГТР – Герерализованное тревожное расстройство
•	ТФР – Тревожно-фобические расстройства
•	ПТСР − Посттравматическое стрессовое расстройство 
•	ЧС – чрезвычайная ситуация
•	ГГН − гипоталамо-гипофизо-надпочечниковая (система)
•	ПТ − психическая травма
  ТС − травматическое событие
3	ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
Протокол ведения пациента с «невротическими, связанными со стрессом и соматоформными расстройствами» разработан с целью нормативного обеспечения Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2008 г. - Утверждена постановлением Правительства РФ от 15.05. 2007 г. N 286.
Он служит для решения следующих задач:
•	Установления единых требований к порядку профилактики, диагностики и лечения больных с невротическими, связанными со стрессом и соматоформными расстройствами.
•	Унификации разработок базовых программ обязательного медицинского страхования и оптимизации медицинской  помощи пациентам больных с невротическими, связанными со стрессом и соматоформными расстройствами.
•	 Осуществления контроля объемов, доступности и качества медицинской помощи, оказываемой пациенту в медицинском учреждении в рамках государственных гарантий обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью.
В настоящем стандарте используется унифицированная шкала оценки убедительности доказательств применения медицинских технологий и данных в соответствии с ГОСТ Р 52600-2006 «Протоколы ведения больных. Общие положения» (см. приложение А).

 3.1. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ
Под невротическими расстройствами понимают непсихотические растройства, нередко связанные с длительными, тяжело эмоционально переживаемыми психоэмоциональными нагрузками. Настоящий протокол включает следующие невротические расстройства:
F40 – фобические и тревожные расстройства:
F40.0 – Агорафобия; 
F40.1- Социальные фобии; 
F40.2 – Специфические (изолированные) фобии.
F41. Другие тревожные расстройства:
F41.0 Паническое расстройство;
F41.1 Генерализованное тревожное расстройство;
F41.2 Смешанное тревожное и депрессивное расстройство;
F42. Обсессивно-компульсивные расстройства.
F43.1 Посттравматическое стрессовое расстройство 
Предрасполагающими факторами к возникновению невротических, связанных со стрессом и соматоформных расстройств относятся:
- отягощенная психическими заболеваниями (в первую очередь невротическими и расстройствами и расстройствами депрессивного спектра) наследственность 
- наличие органической предиспозиции в виде перинатальных, интранатальных (асфиксия в родах) и постнатальных (ЧМТ, нейроинфекции, острые и хронические интоксикации) повреждений головного мозга 
- личностные особенности: тревожно-мнительные, ананкастные черты 
- наличие в анамнезе невротических и депрессивных расстройств 
- психоэмоциональные нагрузки в период, предшествующий заболеванию
- психотравмирующие факторы чрезвычайной интенсивности (для ПТСР)
- 
Под ТФР понимают непсихотические растройства, основные проявления которых ограничиваются тревогой, страхами, навязчивостями. ТФР нередко возникают в связи  с длительными, тяжело эмоционально переживаемыми психоэмоциональными нагрузками. ТФР — одна из наиболее распространенных форм психической патологии. Тревожно-фобические расстройства встречаются в 5 % случаев. При этом большинство пациентов наблюдаются в общемедицинской сети, где показатель их распространенности достигает 11,9 %. К ТФР относят: агорафобию, социальные фобии, паническое расстройство, генерализованное тревожное расстройство, смешанное тревожное и депрессивное расстройство, обсессивно-компульсивное расстройство.
Агорафобия вопреки первоначальному смыслу термина включает не только страх открытых пространств, но и целый ряд сходных фобий (клаустрофобия, фобия транспорта, толпы и др.), определявшихся как фобии положения. Агорафобия один из наиболее часто встречающихся вариантов тревожно-фобических расстройств (ТФР): доля ее превышает 50%. Распространенность агорафобии в популяции составляет до 4,8-6,7%. Большинство авторов сходятся в мнении, что агорафобия определяет многолетнее хроническое течение ТФР а  процент выздоровления не превышает 45. При этом показатели неблагоприятного исхода (отсутствие улучшения или ухудшение состояния) в среднем составляют 30-40%. По данным ряда исследователей, у значительной части больных агорафобия, несмотря на многолетний, затяжной характер, протекает относительно благоприятно (такие пациенты, сохраняя удовлетворительный социальный статус, обращаются к психиатру крайне редко или вообще не обращаются. Вместе с тем сообщается и о значительно менее благоприятных исходах агорафобии с частыми обострениями, требующими госпитализаций в психиатрический стационар, а также со значительным снижением социальной адаптации и утратой трудоспособности вплоть до выхода на инвалидность. Агорафобия, как правило, манифестирует в связи (или вслед) с паническими атаками и по существу представляет собой боязнь оказаться в ситуации, чреватой опасностью возникновения панического приступа. Центральное место в ряду тревожно-фобических расстройств занимает паническое расстройство (эпизодическая пароксизмальная тревога). Паническое расстройство чаще всего определяет дебют заболевания. При этом может быть выделено три варианта динамики психопатологических расстройств тревожного ряда, манифестирующих паническими атаками. При первом варианте тревожно-фобических расстройств, относительно редко встречающемся (6,7% от числа всех больных), их клиническая картина бывает представлена только приступами паники. Панические атаки проявляются в виде изолированного симптомокомплекса с гармоническим сочетанием признаков когнитивной и соматической тревоги (гипертипические панические атаки) при минимуме коморбидных связей и не сопровождаются формированием стойких психических расстройств. В рамках второго варианта (33,3 % от числа всех больных с тревожно-фобическими расстройствами) тревожные расстройства включают панические атаки и стойкую агорафобию. Панические атаки в этих случаях развиваются по типу экзистенциального криза. Их отличительные особенности — отсутствие предшествующих психопатологических расстройств (спонтанные панические атаки); преобладание когнитивной тревоги с ощущением внезапной, развивающейся среди полного здоровья, угрожающей жизни телесной катастрофы (при минимальной выраженности вегетативных расстройств); быстрое присоединение агорафобии. Панические атаки возникают внезапно, без каких-либо предвестников, характеризуются витальным страхом, генерализованной тревогой и быстрым (иногда уже после первого приступа) формированием фобофобий и избегающего поведения. По мере обратного развития приступов паники полной редукции психопатологических расстройств не происходит. На первый план в клинической картине выступают явления агорафобии, которая не только не редуцируется, но приобретает стойкий и независимый от панических атак характер. К третьему варианту (60 % от общего числа больных) относятся тревожно-фобические расстройства с паническими атаками, развивающимися по типу вегетативного криза (синдром Da Costa) и завершающимися ипохондрическими фобиями. Отличительные особенности панических атак: продолжительный продромальный этап — субклинические проявления тревоги, сочетающиеся с алгиями и конверсионной симптоматикой; психогенная провокация приступов (в 50 % случаев провоцированные — «атрибутивные панические атаки»); преобладание соматической тревоги с доминированием симптоматики со стороны кардиоваскулярной и дыхательной систем без витального страха («алекситимическая паника); расширение картины за счет ипохондрических фобий при минимальной выраженности фобического избегания и агорафобии. 
Данные о распространенности социальных фобий в населении варьируют от 3—5 %. В поле зрения психиатров эти больные попадают сравнительно редко. Только 5 % пациентов с «неосложненными» социальными фобиями пользуются специализированной помощью. Среди не охваченных лечебными мероприятиями преобладают лица с подпороговыми социальными фобиями, не влияющими существенно на повседневную активность. Чаще всего страдающие этим расстройством при обращении к врачу акцентируют внимание на коморбидных (преимущественно аффективных) психопатологических симптомокомплексах. Социальные фобии обычно манифестируют в пубертатном и юношеском возрасте. Нередко появление фобий совпадает с неблагоприятными психогенными или социальными воздействиями. При этом в качестве провоцирующих выступают лишь особые ситуации (ответ у доски, сдача экзаменов — школьные фобии, появление на сцене) или контакт с определенной группой лиц (учителя, воспитатели, представители противоположного пола). Общение в кругу семьи и с близкими знакомыми, как правило, страха не вызывает. Социальные фобии могут возникать транзиторно или иметь тенденцию к хроническому развитию. Пациенты, страдающие социальными фобиями, чаще, чем здоровые, живут одиноко, имеют более низкий уровень образования. Социальные фобии отличаются высоким уровнем коморбидности с другими психическими расстройствами (в 70 % случаев). В большинстве случаев наблюдается их сочетание с проявлениями тревожно-фобического ряда (простые фобии, агорафобия, паническое расстройство), аффективной патологией, алкоголизмом, лекоманией, расстройствами пищевого поведения. Коморбидные сочетания любого другого психического расстройства и социальной фобии ухудшают прогноз заболевания и увеличивают риск суицидальных попыток. 
В первичном звене медицинской помощи ГТР является самым частым из тревожных расстройств. По результатам обследования многих тысяч пациентов, распространенность ГТР в течение жизни в общей популяции составляет 6.5%, в общемедицинской практике - 5 - 10%. Частота ГТР у подростков и молодых взрослых невелика, но увеличивается с возрастом, делая резкий скачок у женщин после 35, а у мужчин после 45 лет. По мнению других авторов, средний возраст начала ГТР равен 21 году, но возрастное распределение на момент начала заболевания имеет "двугорбый" тип: первичное ГТР может начинаться уже около 13 лет, а вторичное по отношению к другим тревожным расстройствам - как правило, после 30 лет. ГТР вдвое чаще возникает у женщин, у неработающих, а также на фоне соматических заболеваний, имея при этом многолетнее волнообразное течение, обостряясь после стрессовых событий. Через 5 лет от начала, спонтанная полная ремиссия отмечается лишь у трети больных. Необходимо отметить, что больные ГТР обращаются к врачам общей практики, специалистам и за неотложной помощью, даже если у них нет других психических и соматических заболеваний. Взрослые лица, имеющие симптомы тревоги, в 6 раз чаще посещают кардиолога, в 2.5 раза . ревматолога, в 2 раза - невропатолога, уролога и ЛОР-врача, в 1.5 раза чаще - гастроэнтеролога и в 1.5 раза чаще обращаются за помощью в стационар. Кроме того, они характеризуются в 2-2.5 раза более выраженным снижением трудоспособности и продуктивности и почти в 2 раза более высокими затратами на медицинское обслуживание. 
Посттравматическое стрессовое расстройство – это сложное патологическое состояние с вовлечением множественных нейробиологических систем, при котором происходит нарушение регуляции в когнитивной, эмоциональной и поведенческой сферах психической деятельности.
ПТСР развивается после воздействия психотравмирующего фактора чрезвычайной интенсивности. Тип, величина, удаленность и длительность воздействия психотравмирующего фактора, также как индивидуальные особенности пострадавшего, имеют большое значение в развитии и выраженности ПТСР. После стихийных бедствий заболеваемость достигает эпидемических масштабов, оставаться высокой в течение длительного периода и подвергать опасности благополучие населения в большом регионе. У 30-74% людей после сильного стрессового воздействия выявляется ПТСР.
Этиология ПТСР включает в себя различные типы травмирующих ситуаций и предиспонирующие (предрасполагающие) факторы. Выделяют два типа ТС, приводящих к развитию ПТСР: неожиданные краткосрочные; серийная травматизация или пролонгированное ТС. Хотя в соответствии с критериями ПТСР вызывают только экстраординарные воздействия (см. выше), практически любое более или менее интенсивное психогенное воздействие может стать этиологическим фактором для развития ПТСР (что, по-видимому, создает предпосылки для возникновения различий в частоте диагностики ПТСР и в определении границ заболевания). При сравнительной оценке проведенных исследований напрашивается вывод, что безусловных для развития ПТСР факторов не существует, а существуют лишь предиспонирующие факторы. Личностные особенности (уязвимость) и особенности социального окружения (поддержка) модифицируют посттравматические реакции при всех типах стрессовых факторов.
Тяжесть психотравмирующей ситуации напрямую связана с вероятностью развития ПТСР. Имеет значение интенсивность воздействия психогенного фактора. Существует выраженная положительная корреляция между близостью к центру катастрофы и тяжестью ПТСР, а также между длительностью пребывания в зоне катастрофических событий (например, военных действий) и тяжестью ПТСР. 
В этиологии заболевания имеет значение изменение условий жизни вследствие ТС, т.е. так называемые вторичные стрессорные факторы. К примеру, вынужденная миграция, резкое ухудшение материального положения семьи, потеря близких людей, смена школы, потеря социальной поддержки, нехватка еды, воды, тепла и т.д.
На уязвимость для ПТСР влияют три этиологических аспекта: субъективная реактивность; конституциональные особенности; факторы риска. Под субъективной реактивностью подразумевается то, что травматическое событие у одного человека вызывает страх и ужас, а у другого — лишь небольшой испуг. Конституциональные (генетические) особенности. Исследования монозиготных близнецов подтверждают врожденную предрасположенность к развитию ПТСР, включающую в себя особенности физиологии и психики.
Факторами риска для возникновения ПТСР являются: 
•	предшествующие невротические состояния; 
•	психические травмы, перенесенные в прошлом (в том числе в детском возрасте); 
•	неблагоприятные события в жизни как до, так и после травмы; 
•	наличие соматических заболеваний в анамнезе.
•	плохое финансовое положение; 
•	психическое заболевание у члена семьи; 
•	интровертированность, тревожность; 
•	психическое заболевание в анамнезе; 
•	женский пол; 
ПТСР может развиваться и без предрасполагающих факторов, в том случае, если стрессор является чрезвычайно сильным (например, при пытках). 
К числу личностных особенностей индивида, наиболее подверженного влиянию психогенного фактора, относят преобладание тревожных черт, тормозимость, высокий уровень эмоционального реагирования (реактивную лабильность или эксплозивность, астенический типом реагирования на ЧС), склонность к “накоплению аффекта”. 
Имеет значение и патологическая почва в форме ранних церебральных резидуально-органических нарушений, наследственная отягощенность алкоголизмом, психическими заболеваниями, психопатиями. 
3.2 Клинические проявления невротических, связанных со стрессом и соматоформных расстройств
Описываемые ниже клинические характеристики различных расстройств являются наиболее типичными для них, однако часто в различной степени выраженности могут наблюдаться одновременно (сочетаться) или на разных этапах заболевания, приобретая клинически очерченные или субсиндромальные формы. В клинически очерченных случаях сочетания различных симптомкомплексов, достигающих степени выраженности самостоятельных расстройств, говорят о коморбидности расстройств.

АГОРАФОБИЯ характеризуется избегающим поведением в отношении, как правило, определенного круга мест, что связано с опасениями  возникновения в них паники (часто формируется на основе панического расстройства); реже проявляется тотальным избеганием незнакомых мест (например, вне дома), как правило, менее выраженным и иногда имеющим суточную динамику в соответствии с общим уровнем тревожности в течение дня (чаще формируется на основе генерализованной тревоги). В случае попадания в место, в отношении которого у пациента сформировано избегающее поведение, или возникновения потенциальной возможности такого попадания, пациент испытывает выраженную тревогу, как правило, с наиболее выраженным когнитивным, менее выраженным соматическим и слабым моторным компонентами. Когнитивный компонент представлен, как правило, выраженным паническим страхом. При этом со временем у пациентов могут формироваться навязчивые страхи в отношении своего здоровья (например, кардиофобия), что сопровождается навязчивыми мыслями о здоровье, посещением врачей соответствующих соматических специальностей. Соматический компонент представлен массивной вегетативной симптоматикой в виде сердцебиения, потливости, резкой слабости, ощущения жара, удушья, а также мышечным напряжением. Моторный компонент тревоги может  проявляться неусидчивостью, дрожью, повышением общей двигательной активности.  Несмотря на то, что интенсивность тревоги и выраженность избегающего поведения могут быть различны, это наиболее дезадаптирующее из фобических расстройств, и некоторые пациенты становятся полностью прикованными к дому. Многие больные ужасаются при мысли, что могут упасть и быть оставленными в беспомощном состоянии на людях. Отсутствие немедленного доступа и выходу является одной из ключевых черт многих агорафобических ситуаций. Большинство больных - женщины, и начало расстройства обычно приходится на ранний зрелый возраст. Могут также присутствовать депрессивные и обсессивные симптомы и социальные фобии, но они не преобладают в клинической картине. При отсутствии эффективного лечения агорафобия часто становится хронической, хотя и течет обычно волнообразно. 
Диагностические указания: 
Для постановки достоверного диагноза должны быть удовлетворены все из нижеперечисленных критериев: 
а) психологические или вегетативные симптомы должны быть первичным выражением тревоги, а не быть вторичными по отношению к другим симптомам, таким, как бред или навязчивые мысли; 
б) тревога должна быть ограничена только (или преимущественно) хотя бы двумя из следующих ситуаций: толпа, общественные места, передвижение вне дома и путешествие в одиночестве; 
в) избегание фобических ситуаций является или было выраженным признаком. 
Диагностика агорафобии предусматривает сопряженное с перечисленными фобиями в определенных ситуаций поведение, направленное на преодоление страха и/или избегание фобических ситуаций, приводящее к нарушению привычного жизненного стереотипа и различной степени социальной дезадаптации (вплоть до полного отказа от любой деятельности вне дома). 
Дифференциальный диагноз: 
Необходимо помнить, что некоторые больные агорафобией испытывают лишь слабую тревогу, так как им всегда удается избежать фобических ситуаций. Присутствие других симптомов, таких как депрессия, деперсонализация, обсессивные симптомы и социальные фобии, не противоречит диагнозу при условии, что они не преобладают в клинической картине. Однако, если у больного уже была отчетливая депрессия к моменту первого появления фобических симптомов, более подходящим основным диагнозом может быть депрессивный эпизод; это чаще наблюдается в случаях с поздним началом расстройства. 

СОЦИАЛЬНЫЕ ФОБИИ.Основным признаком является  страх испытать внимание со стороны окружающих в сравнительно малых группах людей (в противоположность толпе), что приводит к избеганию общественных ситуаций. В отличие от большинства других фобий, социальные фобии одинаково часто встречаются у мужчин и у женщин, обычно начинаясь в подростковом возрасте. Они могут быть изолированными (например, ограничиваясь только страхом еды на людях, публичных выступлений или встреч с противоположным полом) или диффузными, включающими в себя почти все социальные ситуации вне семейного круга. Важным может быть страх рвоты в обществе. В некоторых культурах особенно пугающим может быть прямое столкновение с глазу на глаз. Социальные фобии обычно сочетаются с заниженной самооценкой и боязнью критики. Они могут проявляться жалобами на покраснение лица, тремор рук, тошноту или императивные позывы к мочеиспусканию, при этом иногда пациент убежден, что одно из этих вторичных выражений его тревоги является основной проблемой; симптомы могут прогрессировать вплоть до панических атак. Часто значительно выражено избегание этих ситуаций, что в крайних случаях может привести к почти полной социальной изоляции. 
Диагностические указания: 
Для постановки достоверного диагноза должны быть удовлетворены все нижеперечисленные критерии: 
а) психологические, поведенческие или вегетативные симптомы должны быть проявлением прежде всего тревоги, а не быть вторичными по отношению к другим симптомам, таким, как бред или навязчивые мысли; 
б) тревога должна быть ограничена только или преимущественно определенными социальными ситуациями; 
в) избегание фобических ситуаций должно быть выраженным признаком. 
Дифференциальный диагноз: 
Часто выражены и агорафобия и депрессивные расстройства, и они могут способствовать тому, что больной становится прикованным к дому. Если дифференциация социальной фобии и агорафобии представляет затруднения, агорафобию следует кодировать в первую очередь как основное расстройство; не следует ставить диагноз депрессии, если только не выявляется полный депрессивный синдром. 

ПАНИЧЕСКОЕ РАССТРОЙСТВО. Основным признаком являются повторные приступы тяжелой тревоги (паники), которые не ограничиваются определенной ситуацией или обстоятельствами и поэтому непредсказуемы. Как и при других тревожных расстройствах доминирующие симптомы варьируют у разных больных, но общими являются неожиданно возникающие сердцебиение, боли в груди, ощущение удушья, головокружение и чувство нереальности (деперсонализация или дереализация). Почти неизбежны также вторичный страх смерти, потери самоконтроля или сумасшествия. Обычно атаки продолжаются лишь минуты, хотя временами и дольше; их частота и течение расстройства довольно вариабельны. В панической атаке больные часто испытывают резко нарастающие страх и вегетативные симптомы, которые приводят к тому, что больные торопливо покидают место, где находятся. Если подобное возникает в специфической ситуации, например, в автобусе или в толпе, больной может впоследствии избегать эту ситуацию. Аналогично, частые и непредсказуемые панические атаки вызывают страх оставаться одному или появляться в людных местах. Паническая атака часто приводит к постоянному страху возникновения другой атаки. После приступа в течение оставшегося дня пациенты, как правило, подавлены, испытывают эмоциональное и мышечное напряжение. В межприступный период интенсивность тревоги значительно ослабевает. С течением болезни интенсивность страха может значительно снижаться, в ходе интеллектуальной проработки страхов появляется склонность к настойчивому поиску соматических причин своих ощущений. При этом пациенты трудно разубеждаемы в отношении своих представлений о соматическом происхождении заболевания. На основе панического расстройства нередко формируется агорафобия, кардиофобия.
Диагностические указания: 
Паническая атака, возникающая в установленной фобической ситуации, считается выражением тяжести фобии, которая в диагностике должна быть учтена в первую очередь. ПР должно быть диагностировано как основной диагноз только при отсутствии любой из фобий. Для достоверного диагноза необходимо, чтобы несколько тяжелых атак вегетативной тревоги возникали на протяжении периода около 1 месяца: 
а) при обстоятельствах, не связанных с объективной угрозой; 
б) атаки не должны быть ограничены известными или предсказуемыми ситуациями; 
в) между атаками состояние должно быть сравнительно свободным от тревожных симптомов (хотя тревога предвосхищения является обычной). 
Дифференциальный диагноз: 
Паническое расстройство необходимо отличать от панических атак, возникающих как часть установленных фобических расстройств, как уже отмечено. Панические атаки могут быть вторичными по отношению к депрессивным расстройствам, особенно у мужчин, и если также выявляются критерии депрессивного расстройства, паническое расстройство не должно устанавливаться как основной диагноз.

СПЕЦИФИЧЕСКИЕ (ИЗОЛИРОВАННЫЕ) ФОБИИ. Это фобии, ограниченные строго определенными ситуациями, такими как нахождение рядом с какими-то животными, высота, гроза, темнота, полеты в самолетах, закрытые пространства, мочеиспускание или дефекация в общественных туалетах, прием определенной пищи, лечение у зубного врача, вид крови или повреждений и страх подвергнуться определенным заболеваниям. Несмотря на то, что пусковая ситуация является изолированной, попадание в нее может вызвать панику как при агорафобии или социальной фобии. Специфические фобии обычно появляются в детстве или молодом возрасте и, если остаются нелеченными, могут сохраняться десятилетиями. Серьезность расстройства, возникающего в результате снижения продуктивности, зависит от того, насколько легко субъект может избегать фобическую ситуацию. Страх фобических объектов не обнаруживает тенденции к колебаниям интенсивности, в противоположность агорафобии. Обычными объектами фобий заболеваний являются рак,  венерические инфекции и, с недавнего времени, СПИД. 
Диагностические указания: 
Для достоверного диагноза должны быть удовлетворены все нижеперечисленные критерии: 
а) психологические или вегетативные симптомы должны быть первичными проявлениями тревоги, а не вторичными по отношению к другим симптомам, таким как бред или навязчивые мысли; 
б) тревога должна ограничиваться определенным фобическим объектом или ситуацией; 
в) фобическая ситуация избегается, когда только это возможно. 

ГЕНЕРАЛИЗОВАННОЕ ТРЕВОЖНОЕ РАССТРОЙСТВО. Основной чертой является тревога, которая носит генерализованный и стойкий характер, но не ограничивается какими-либо определенными средовыми обстоятельствами и даже не возникает с явной предпочтительностью в этих обстоятельствах (то есть она является "нефиксированной"). Тревога нередко распространяется на многие сферы жизни, спектр переживаний имеет тенденцию к расширению. Беспокойство, испытываемое пациентами, как правило, субъективно оценивается ими как чрезмерное по сравнению с вызывающими их поводами. Часто бывает выражен моторный компонент тревоги. Соматический компонент тревоги проявляется в течение большей части дня и усиливается при возникновении эмоционально значимых ситуаций; однако этот компонент выражен меньше, чем при паническом расстройстве.  Доминирующие симптомы вариабельны, однако наиболее частыми являются жалобы на чувство постоянной нервозности, дрожь, мышечное напряжение, потливость, сердцебиение, головокружение и дискомфорт в эпигастральной области. Часто выражаются страхи, что больной или его родственник скоро заболеют, или с ними произойдет несчастный случай, а также другие разнообразные волнения и дурные предчувствия. В ряде случаев когнитивный компонент тревоги может быть невыражен, тревога ограничивается моторным и соматическим компонентами, не всегда осознаваемыми и замечаемыми пациентами. В течение дня тревога часто претерпевает динамику, усиливаясь к вечеру. Часто наблюдаются расстройства сна в виде сложностей засыпания. Сон становится поверхностным, реже наблюдаются ранние пробуждения с невозможностью заснуть. Пациенты могут быть склонны к ипохондрическим опасениям, которые возникают в связи с вегетативными симптомами, неотделимыми от соматического компонента тревоги. Ипохондрические опасения побуждают таких пациентов искать помощи у врачей общей практики. В отличие от больных ипохондрическим расстройством больные с генерализованной тревогой легко верят отрицательным результатам соматического обследования и «разумом понимают» необоснованность своих опасений, однако утверждают, что, несмотря на это, неспособны контролировать тревогу, в том числе в отношении своего здоровья.  Генерализованное тревожное расстройство более характерно для женщин и часто связано с хроническим средовым стрессом. Течение различно, но имеются тенденции к волнообразности и хронификации. 
Диагностические указания: 
У больного должны быть первичные симптомы тревоги большинство дней за период по крайней мере несколько недель подряд, а обычно несколько месяцев. Эти симптомы обычно включают: 
а) опасения (беспокойство о будущих неудачах, ощущение волнения, трудности в сосредоточении и др.); 
б) моторное напряжение (суетливость, головные боли напряжения, дрожь, невозможность расслабиться); 
в) вегетативную гиперактивность (потливость, тахикардия или тахипноэ, эпигастральный дискомфорт, головокружение, сухость во рту и пр.). 

СМЕШАННОЕ ТРЕВОЖНОЕ И ДЕПРЕССИВНОЕ РАССТРОЙСТВО. Эта смешанная категория должна использоваться, когда присутствуют симптомы как тревоги, так и депрессии, но ни те, ни другие по отдельности не являются отчетливо доминирующими или выраженными настолько, чтобы оправдать диагноз. Тревога, как правило, нестойка, нередко психогенно спровоцирована. Для течения болезни характерно наличие светлых промежутков в виде уменьшения тревожности, связанных с разрешением психотравмирующей ситуации. Если имеется тяжелая тревога с меньшей степенью депрессии, используется одна из других категорий для тревожных или фобических расстройств. Снижение настроения нестойко, степень его выраженности не достигает самостоятельного депрессивного расстройства. Снижение настроения часто является вторичным по отношению к тревожной симптоматике: степень его выраженности определяется уровнем тревоги. Когда присутствуют депрессивные и тревожные симптомы, и они достаточно выражены для раздельной диагностики, тогда должны кодироваться оба диагноза, а настоящая категория не должна использоваться; если из практических соображений можно установить только один диагноз, депрессии следует отдать предпочтение. Характерны чувство постоянной усталости, раздражительность. Моторный компонент тревоги, как правило, преобладает над соматическим. Выражены расстройства сна в виде сложностей засыпания вплоть до невозможности заснуть на протяжении нескольких ночей подряд, ранних просыпаний. С расстройствами сна связанно отсутствие ощущения отдыха по утрам, чувство разбитости. Должны иметь место некоторые вегетативные симптомы (такие как тремор, сердцебиение, сухость во рту, бурление в животе и пр.), даже если они непостоянны; эта категория не используется, если присутствует только беспокойство или чрезмерная озабоченность без вегетативных симптомов.

ОБСЕССИВНО-КОМПУЛЬСИВНОЕ РАССТРОЙСТВО. Основной чертой являются  повторяющиеся  обсессивные  мысли  или компульсивные действия.  (Для краткости термин  "обсессивный"  будет использоваться впоследствии вместо "обсессивно-компульсивный" по отношению к симптомам). Обсессивные мысли представляют собой идеи, образы или влечения, которые в стереотипной форме вновь и вновь приходят на ум больному.  Они почти всегда тягостны (потому что они имеют агрессивное  или непристойное содержание или просто потому,  что они воспринимаются как бессмысленные),  и больной часто пытается  безуспешно  сопротивляться им.  Тем не менее, они воспринимаются как  собственные мысли, даже если возникают непроизвольно и невыносимы. Компульсивные  действия  или  ритуалы  представляют собой повторяющиеся вновь и вновь стереотипные поступки.  Они не доставляют  внутреннего удовольствия и не приводят к выполнению внутренне полезных задач. Их смысл заключается в предотвращении каких-либо объективно маловероятных  событий,  причиняющих  вред  больному  или со стороны больного. Обычно, хотя необязательно, такое поведение воспринимается больным как  бессмысленное или бесплодное и он повторяет попытки сопротивления ему;  при очень длительных состояниях сопротивление  может быть минимальным.  Часто  имеют  место вегетативные симптомы тревоги,  но также характерны тягостные  ощущения  внутреннего  или  психического напряжения без очевидного вегетативного возбуждения. Существует тесная взаимосвязь между обсессивными симптомами, особенно обсессивными мыслями,  и  депрессией.  У больных с обсессивно-компульсивным  расстройством часто наблюдаются депрессивные  симптомы, а у больных, страдающих  рекуррентным  депрессивным расстройством (F33.-),  могут развиваться обсессивные мысли в  течение  депрессивных  эпизодов.  В обеих ситуациях,  нарастание или снижение тяжести депрессивных симптомов обычно сопровождается параллельными изменениями в тяжести  обсессивных симптомов.
Обсессивно-компульсивное расстройство  в  равной  степени  может быть у мужчин и женщин, в основе личности часто  выступают ананкастные черты. Начало обычно в детском или юношеском  возрасте.  Течение вариабельно и при отсутствии выраженных депрессивных симптомов вероятнее его хронический тип.
Диагностические указания:
Для точного диагноза,  обсессивные  симптомы  или  компульсивные действия, либо и те и другие должны иметь место наибольшее количество дней за период по крайней мере 2 недели подряд и  быть источником дистресса и нарушения активности. Обсессивные симптомы  должны иметь следующие характеристики:
а) они должны быть расценены как собственные мысли  или импульсы больного;
б) должны быть по крайней мере одна мысль или  действие, которым больной безуспешно  сопротивляется,  даже  если  наличествуют другие, которым больной более не сопротивляется;
в) мысль о выполнении действия не должна быть сама по  себе приятна (простое уменьшение напряженности или тревоги  не считется в этом смысле приятным);
г) мысли, образы или импульсы должны быть  неприятно повторяющимися.
 Следует отметить:	
Выполнение компульсивных действий не во всех случаях обязательно соотносится с конкретными навязчивыми опасениями или мыслями,  а может быть направлено на избавление от спонтанно возникающего ощущения внутреннего дискомфорта и/или тревоги.
Дифференциальный  диагноз  между  обсессивно-компульсивным  расстройством и депрессивным расстройством  может  вызывать  трудности, поскольку эти 2 типа симптомов часто возникают вместе. В остром эпизоде предпочтение должно отдаваться расстройству,  симптомы которого возникли первыми;  когда представлены оба, но ни один не доминирует, обычно лучше считать депрессию первичной. При хронических  расстройствах должно отдаваться предпочтение тому из них,  симптомы которого сохраняются наиболее часто при отсутствии симптомов другого.
Случайные панические атаки или легкие фобические симптомы не являются препятствием для диагноза. Однако, обсессивные симптомы, развивающиеся при наличии шизофрении, синдрома Жилль де ла Туретта, или органического психического  расстройства,  должны  расцениваться как часть этих состояний.
Хотя обсессивные мысли и компульсивные действия обычно сосуществуют, целесообразно устанавливать один из этих типов  симптоматики в качестве доминирующего у некоторых больных, поскольку они могут реагировать на разные виды терапии.

ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОЕ СТРЕССОВОЕ РАССТРОЙСТВО
Клинические проявления включают в себя симптомы навязчивого повторения: навязчивые, постоянно повторяющиеся неприятные воспоминания события, мысли о ПТ, представлений. Для таких пациентов характерны постоянно повторяющиеся неприятные сны о травматическом событии. Характерно периодическое чувство, будто травматическое событие происходит снова (оживают переживания, возникают иллюзии, галлюцинации и диссоциативные флэшбэк-эпизоды, в том числе просоночные и развивающиеся в состоянии интоксикации). У больных возникают интенсивные тяжелые переживания, вызванные внутренними или внешними стимулами, напоминающими о травмирующих событиях или символизирующими их. Повышается физиологическая реактивность на внутренние или внешние стимулы, которые символизируют травмирующие события или обладают сходством с ними.
Симптомы избегания. Пациенты предпринимают попытки избежать мыслей, чувств или разговоров, связанных с ПТ, и прилагают усилия, направленные на избегание действий, мест или людей, которые пробуждают воспоминания о ПТ. Кроме того, многие неспособны вспомнить важные аспекты травмы (психогенная амнезия). 
Эмоциональные нарушения. У пациентов отмечается заметное снижение интереса или участия в ранее значимых видах деятельности, чувство отгороженности или отчуждения от окружающих. Некоторые жалуются на свою «бесчувственность» − ограничение диапазона чувств (например, неспособность испытывать чувство любви). Характерны чувство бесперспективности в будущем (отсутствие надежды на социальные перспективы, в том числе приобретение желаемой профессии, женитьбу, появление детей или нормальную продолжительность жизни). 
Симптомы повышенной возбудимости, не наблюдавшейся до травмы. Наиболее характерны нарушение засыпания или раннее пробуждение, раздражительность или вспышки гнева, затруднение концентрации внимания. Повышенная настороженность, сверхбдительность, постоянное ожидание угрозы. Чрезмерная реакция испуга.
КРИТЕРИИ, НЕОБХОДИМЫЕ ДЛЯ ПОСТАНОВКИ ДИАГНОЗА  ПТСР.
Диагноз устанавливается на основе наличия стрессовых симптомов из каждой из следующих 4 групп:
1. Повторное переживание психической травмы. 
•	Навязчивые, постоянно повторяющиеся неприятные воспоминания события, мыслей о нем, представлений и восприятия. 
•	Навязчивые, постоянно повторяющиеся неприятные сны о травматическом событии. 
•	Чувство, будто травматическое событие происходит снова (оживают переживания, возникают иллюзии, галлюцинации и диссоциативные флэшбэк-эпизоды, в том числе просоночные и развивающиеся в состоянии интоксикации). 
•	Интенсивные тяжелые переживания, вызванные внутренними или внешними стимулами, напоминающими о травмирующих событиях или символизирующими их. 
•	Физиологическая реактивность на внутренние или внешние стимулы, которые символизируют травмирующие события или обладают сходством с ними.
2.— Избегание
•	Попытки избежать мыслей, чувств или разговоров, связанных с ПТ. 
•	Усилия, направленные на избегание действий, мест или людей, которые пробуждают воспоминания о ПТ. 
•	Неспособность вспомнить важные аспекты травмы (психогенная амнезия). 
3. − Эмоциональные нарушения.
•	Заметное снижение интереса или участия в ранее значимых видах деятельности . 
•	Чувство отгороженности или отчуждения от окружающих. 
•	Ограничение диапазона чувств (например, неспособность испытывать чувство любви).
•	Чувство бесперспективности в будущем (отсутствие надежды на социальные перспективы, в том числе приобретение желаемой профессии, женитьбу, появление детей или нормальную продолжительность жизни). 
4. Симптомы повышенной возбудимости, не наблюдавшейся до травмы. 
•	Нарушение засыпания или раннее пробуждение. 
•	Раздражительность или вспышки гнева. 
•	Затруднение концентрации внимания. 
•	Повышенная настороженность, сверхбдительность, постоянное ожидание угрозы.
•	Чрезмерная реакция испуга.
Для установления диагноза ПТСР необходимо персистирование симптомов более 1 месяца. 
В случаях отставленного начала заболевания появление симптомов возможно через 6 – 12 мес. после ПТ.
Следует учитывать, что многие пациенты сразу после ПТ стараются избежать воспоминаний и отрицают наличие симптомов
ПТСР − заболевание, отличающееся высокой коморбидностью (30%) с депрессивными, тревожными расстройствами, нарушениями поведения

Следует проводить дифференциальную диагностику ПТСР с другими заболеваниями:
­	Паническое расстройство. 
­	Генерализованное тревожное расстройство. 
­	Депрессивное расстройство. 
­	Токсикомания. 
­	Диссоциативное расстройство. 
­	Расстройство поведения. 
­	Пограничное или другое расстройство личности. 
­	Шизофрения или другие психозы. 
­	Тиреотоксикоз.
­	Симулятивное, рентное  поведение.
3.3 ДИАГНОСТИКА НЕВРОТИЧЕСКИХ, СВЯЗАННЫХ СО СТРЕССОМ И СОМАТОФОРМНЫХ РАССТРОЙСТВ
ОБСЛЕДОВАНИЕ
Обследование больного с ТФР включает в себя клиническое интервью, в ходе которого проводится сбор анамнестических данных, жалоб, визуальное исследование моторики, мимических реакций и висцеро-вегетативных нарушений. В анамнезе необходимо выяснить наличие таких преморбидных черт характера как: тревожно-мнительных, ананкастных, сенситивных и истероидных; присутствие подобных характерологических акцентуаций у родственников, а также наличие у них тревожных и фобических расстройств. ТФР развивается преимущественно с инициального периода, сопровождающегося выраженными вегето-сосудистыми пароксизмами. Аффект тревоги и страха, возникавший вначале в связи с вегетативными пароксизмами, по мере развития синдрома становится всё более постоянным, хотя напряжённость его, как правило, несколько уменьшается. В клинической картине определяются следующие признаки ТФР: 1)соматические эквиваленты; 2)когнитивные проявления; 3)поведенческие компоненты, связанные с изменением активности.
В ходе визуального наблюдения больного выявляются психомоторные проявления в виде неусидчивости, беспокойства, сжимании пальцев рук, компонентов физического напряжения  - мышечное напряжение, дрожь, шаткость походки, неспособность расслабиться. Больные описывают такие симптомы как быстрое наступление усталости, слабость, суетливость, раздражительность, нарушение сна. Отмечаются также такие висцеро-вегетативные нарушения как: тахикардия, тремор, неприятные ощущениями в кардиальной области, гипергидроз, проявления дизурии, нехватка воздуха и затруднение дыхания, чувство удушья, абдоминальный дискомфорт и тошнота, ощущение головокружения. Достаточно часто у пациентов определяются патологические телесные сенсации; алгии и парестезии, ощущение онемения или ползания мурашек; для лиц с акцентуацией по истерическому типу нередки конверсионные расстройства. Данные проявления соматизации ТФР имеют, как правило, мигрирующий характер и тесно взаимосвязаны с актуализацией тревожно-фобической симптоматики. В периоды обострений состояния возникают или усиливаются также другие психопатологические симптомы, свойственные заболеванию: сенестоалгии, гиперестезии, психосенсорные нарушения, преходящие дереализационные расстройства, которые нередко служат основой для формирования новых фобий. Указанные проявления невозможно объяснить другими заболеваниями или употреблением психоактивных веществ.
Из когнитивных проявлений ТФР как во время интервью, так и на основе жалоб больного определяются: трудности концентрации внимания, ипохондрическая рефлексия;    повышенная озабоченность и различные опасения,  наличие обсессий в структуре фобий. Зачастую на фоне неопределённой тревоги развиваются навязчивые страхи, связанные с возможностью повторения пароксизма и его последствиями. Эти страхи приобретают форму страха смерти или различных нозофобий (страх инфаркта, инсульта, паралича). Навязчивые страхи персистируют вопреки предшествующему опыту, свидетельствующему об их беспочвенности. Важно отметить, что вегетативные нарушения предшествуют возникновению навязчивых страхов, а не являются их следствием. Необходимо определить ситуативные факторы, обуславливающие ТФР: 1) неожиданные, спонтанные, не связанные с ситуационным фактором; 2) ситуационно обусловленные, которые объективно не опасны; 3) ситуационно предрасположенные (возникающие с большей вероятностью, но не обязательно в определённых ситуациях). При этом субъективная тревога больного не зависит от объективной оценки окружающих. Фобические явления усиливаются также при условиях, предъявляющих повышенные требования к вестибулярному аппарату: при пользовании различными видами транспорта, промышленных вибрациях, ритмических зрительных раздражителях (например, при мелькании потока людей перед глазами). В связи с навязчивыми страхами вырабатывается система защитных мероприятий: больные стремятся избежать поездок в транспорте, толпы и в то же время стремятся не оставаться в одиночестве. Характерно, что тревожный аффективный фон никогда не исчезает, несмотря на расширение круга очерченных фобических расстройств и систему защитного поведения. Ощущение внутренней напряжённости и неопределенная тревога не покидают больного даже в периоды, свободные от конкретных фобий.
Состояние пациента с ТФР клинически отличается отчетливым субъективным страданием или нарушением функционирования в социально или жизненно важных сферах и сопровождается чувством неуверенности, страхом потерять контроль над собой или сойти с ума; страхом смерти; наличием таких поведенческих защитных механизмов как - «повышенной бдительности» к физиологическим ощущениям, «избегающее и ограничительное поведение», «щадящий режим». В ходе клинического интервью выявляются также такие проявления ТФР как собственно фобии (изолированные/генерализованные) и/или панические атаки. При этом необходимо определение доминирующих проявлений в структуре ТФР, а именно: преобладание генерализованной/ пароксизмальной/фобической тревоги; наличие тревожно-ипохондрических нарушений.
Следует проводить дифференциальную диагностику ТФР с другими  заболеваниями:
•	Аффективные расстройства (Депрессивный эпизод, Дистимия, Циклотимия)
•	Токсикомания. 
•	Соматоформные расстройства
•	Расстройства личности (ананкастное, тревожное). 
•	Шизофрения или другие психозы. 
•	Соматические заболевания (тиротоксикоз, феохромоцитома и др.)

3.3.2 Характеристика алгоритмов и особенности применения медикаментов.
Общие рекомендации к фармакотерапии невротических, связанных со стрессом и соматоформных расстройств.
В большинстве случаев препаратами первого выбора являются антидепрессанты-ингибиторы обратного захвата серотонина.
При многих состояниях из круга ТФР эффективными препаратами являются транквилизаторы-производные бензодиазепина, однако их применение должно быть ограничено короткими курсами из-за риска формирования лекарственной зависимости.
Применение других препаратов, таких как трициклические антидепрессанты,  ингибиторы МАО, антиконвульсанты, антипсихотики, необходимо рассматривать с учетом существующих доказательств их эффективности в отношении того или иного тревожно-фобического состояния, а также возможных рисков, связанных с их применением.
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС).
СИОЗС эффективны в отношении широкого спектра тревожных состояний, имеют благоприятный профиль побочных эффектов. СИОЗС рекомендуются в качестве препаратов  первой линии терапии в большинстве случаев. Однако следует учитывать   побочные эффекты, такие как усиление тревоги, нервозность, бессонница, тошнота, которые могут возникнуть чаще на инициальной стадии терапии. Во избежание нежелательных явлений или их минимизации дозу СИОЗС повышают медленно. Уместно также дополнительное назначение анксиолитика в инициальный период. Отмена СИОЗС  должна производиться путем постепенного снижения дозировок (кроме флуоксетина), чтобы предотвратить синдром отмены.
Трициклические антидепрессанты (ТЦА).
ТЦА эффективны при некоторых ТФР, однако их применение сопряжено со значительно худшей переносимостью по сравнению с СИОЗС или селективными ингибиторами обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН). По этой причине ТЦА используются только при неэффективности или плохой переносимости СИОЗС или СИОЗСН. В амбулаторных условиях ТЦА не рекомендуется назначать пациентам с высоким суицидальным риском в связи с их высокой токсичностью при передозировке.

Бензодиазепины.
Несмотря на доказанную эффективность при некоторых ТФР (паническое расстройство, социальная фобия, генерализованное тревожное расстройство) анксиолитики бензодиазепинового ряда  должны применяться ограниченно. Препараты этой группы обладают быстрым и выраженным анксиолитическим действием, однако при продолжении терапии их эффективность часто снижается. Длительные курсы бензодиазепинов не рекомендуются  в связи с опасностью формирования лекарственной зависимости. 
Другие средства
Нейролептики применяются при ТФР ограниченно и в небольших дозах. Необходимо учитывать нежелательные соматотропные эффекты, обострение вегетативных проявлений ТФР, возникающих при нейролептической терапии. Поэтому нейролептики   используют только в качестве дополнительной  терапии при неэффективности транквилизаторов и антидепрессантов. Предпочтение следует отдавать препаратам узкого спектра (сульпирид, меллерил, хлорпротиксен) и атипичным антипсихотикам.
При фармакотерапии ТФР так же используют некоторые Антиконвульсанты (Карбамазепин, Вальпроат,  Габапептин). Доказано, что эти препараты эффективны при ряде состояний (особенно при ГТР и социальных фобиях). Их применение, однако, ограничивается резистентными  к традиционной терапии случаями.

Ориентировочное время наступления возможных эффектов (в днях) при лечении невротических, связанных со стрессом и соматоформных расстройств.
.
группа препаратов	ухудшение	появление побочных эффектов	первые признаки улучшения	развертывание эффекта	Наступление ремиссии	
Антидепрессанты	1-7 	1-7	4-7	7-28	28-56	
Анксиолитики	2-5	1-3	1-3	3-7	7-56	
Нейролептики	7-14	1-7	4-7	7-28	28-56	
Антиконвульсанты	7-14	1-7	4-7	7-28	28-56	

 ОБЩИЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОГО СТРЕССОВОГО РАССТРОЙСТВА
Чем раньше осуществляется вмешательство после ПТ, тем выше эффективность лечения ПТСР. Оптимальных результатов в предотвращении развития заболеваний можно достигнуть при немедленной (после ПТ) комплексной психологической и психофармакологической помощи.
Основными средствами для лечения ПТСР следует считать антидепрессанты. Назначение антидепрессантов оказывает наибольшую эффективность в лечении ПТСР. Рекомендуется начинать лечение с назначения селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗ). Ожидать эффекта лечения следует через 3-6 недель после достижения терапевтической дозы. В качестве дополнительных средств используют транквилизаторы, седативные препараты, снотворные, нейролептики. Длительность лечения определяется индивидуально и в среднем составляет 3-12 месяцев.
Большое значение в практике лечения ПТСР придается психотерапии. Психотерапевтическое лечение проводится в комплексе с медикаментозной терапией.
Общие принципы: возвращение пациента к болезненным переживаниям, помощь психотерапевта в вербализации переживаний, снижение эмоционального напряжения с использованием релаксационных методик. В психотерапевтической работе применяются различные подходы и модели.  Когнитивная и бихевиоральная терапия обеспечивают редукцию симптоматики у 80%  пациентов с ПТСР. Нет данных о преимуществе психодинамических подходов. Гипнотическое воздействие не рекомендуется.

4 ХАРАКТЕРИСТИКА ТРЕБОВАНИЙ  
4.1 МОДЕЛЬ ПАЦИЕНТА
Нозологическая Форма: агорафобия, фаза - обострение 
Группа заболеваний: психические расстройства и психическое здоровье.  
Код по МКБ 10: F40.0
Профиль подразделения, учреждения: стационарный, амбулаторно-поликлинический.
Функциональное назначение отделения, учреждения: диагностика, терапия.
: 
Критерии и признаки, определяющие модель пациента:
- наличие совокупности взаимосвязанных и частично совпадающих фобий – навязчивых страхов оказаться в ситуации, когда будет невозможно быстро и легко оказаться в безопасном месте
- состояние определяется:
1. психологическими и вегетативными симптомами, которые являются первичным выражением тревоги.
2. развитием тревожных состояний исключительно (или преимущественно) по меньшей мере, в двух из следующих ситуаций: 
толпа 
общественный транспорт
дальние поездки из дома
поездки в одиночестве
3. достаточно выраженным в определенных ситуациях поведением, направленным на преодоление страха и/или избегание ситуаций, связанных с фобией
4. нарушением привычного жизненного стереотипа
5. нарушением социальной адаптации (вплоть до отказа от любой деятельности вне дома)

4.1.1 Критерии и признаки, определяющие модель пациента
Наличие постановления (определения) органов суда и следствия о назначении амбулаторной судебно-психиатрической экспертизы (для лиц, содержащихся под стражей, и для лиц, не содержащихся под стражей).
    4.1.2 Требования к диагностике амбулаторно- поликлинической
Перечень медицинских работ и услуг (МРУ) согласно «Номенклатуре работ и услуг в здравоохранении» для диагностики амбулаторно-поликлинической представлен в таблице
									
	Диагностика амбулаторно-поликлиническая
Код	Название	Кратность выполнения	Среднее количество			
А 01.30.002	Визуальное обследование в психиатрии	1	1			
А 12.30.008	Наблюдение за поведением больного с психическими расстройствами	1	1			
А 13.30.001	Психопатологическое обследование	1	1			
А01.23.002	Визуальное исследование при патологии центральной нервной системы и головного мозга	1	1,05			
А01.23.004	Исследование чувствительной и двигательной сферы при патологии центральной нервной системы и головного мозга	1	1,05			
А01.24.004	Исследование чувствительной и двигательной сферы при патологии периферической нервной системы и головного мозга	1	1,05			
А01.31.010	Визуальный осмотр общетерапевтический	1	1,03			
А01.31.011	Пальпация общетерапевтическая	1	1,03			
А01.31.012	Аускультация общетерапевтическая	1	1,03			
А01.31.016	Перкуссия общетерапевтическая	1	1,03			
А02.12.001	Измерение частоты пульса	1	1,03			
А02.12.002	Измерение артериального давления на периферических сосудах	1	1,03			
D 12.02.04	Экспериментально-психологическое (психодиагностическое) исследование	0,5	1			
А05.23.001	Электроэнцефалография
	1	1			
А05.23.003	Реоэнцефалография	0,5	1			
4.1.3. Характеристика алгоритмов выполнения медицинских работ и услуг в амбулаторно-поликлинических условиях
Алгоритм проведения диагностики амбулаторно-поликлинической.
Диагностика агорафобии проводится в соответствии с критериями МКБ-10. основным инструментом диагностики является клиническое психиатрическое обследование. Обследование включает расспрос больного, наблюдение за его поведением и  сбор анамнестических данных. При сборе анамнеза желательно собрать сведения не только от самого больного, но и от родственников, а также из имеющейся медицинской документации.  Визуальное исследование в психиатрии, психопатологическое исследование позволяет выявить клиническую картину агорафобии и исключить иные психопатологические нарушения, протекающие при явлениях тревоги (психотические состояния, депрессивный эпизод, тревожные состояния вследствие употребления психоактивных веществ и др.).
Сбор анамнеза и жалоб общетерапевтический, осмотр общетерапевтическийизмерение пульса, измерение артериального давления проводится врачом-психиатром в рамках физикального обследования. Эти мероприятия проводят с целью выявления или  исключения сопутствующей соматической патологии.  При наличии оснований предполагать значимую соматическую патологию требуется консультация терапевта и  дополнительное обследование (общий анализ крови, общи анализ мочи).
Осмотр неврологический проводится с целью исключить или предположить наличие значимой патологии со стороны центральной нервной системы. При наличии достаточных оснований предполагать такую патологию назначают инструментальные методы обследования (ЭЭГ, ЭхоЭГ, РЭГ, МРТ). В случае выявления текущего органического процесса больной направляется  к неврологу. 
Диагностические указания: 
Для постановки достоверного диагноза должны быть удовлетворены все из нижеперечисленных критериев: 
а) психологические или вегетативные симптомы должны быть первичным выражением тревоги, а не быть вторичными по отношению к другим симптомам, таким, как бред или навязчивые мысли; 
б) тревога должна быть ограничена только (или преимущественно) хотя бы двумя из следующих ситуаций: толпа, общественные места, передвижение вне дома и путешествие в одиночестве; 
в) избегание фобических ситуаций является или было выраженным признаком. 
Диагностика агорафобии предусматривает сопряженное с перечисленными фобиями в определенных ситуаций поведение, направленное на преодоление страха и/или избегание фобических ситуаций, приводящее к нарушению привычного жизненного стереотипа и различной степени социальной дезадаптации (вплоть до полного отказа от любой деятельности вне дома). 
Дифференциальный диагноз: 
Необходимо помнить, что некоторые больные агорафобией испытывают лишь слабую тревогу, так как им всегда удается избежать фобических ситуаций. Присутствие других симптомов, таких как депрессия, деперсонализация, обсессивные симптомы и социальные фобии, не противоречит диагнозу при условии, что они не преобладают в клинической картине. Однако, если у больного уже была отчетливая депрессия к моменту первого появления фобических симптомов, более подходящим основным диагнозом может быть депрессивный эпизод; это чаще наблюдается в случаях с поздним началом расстройства.

4.1.4 Требования к лечению амбулаторно-поликлиническому
Код 	Наименование 	Частота предоставления	Среднее количество	
А 01.30.002	Визуальное обследование в психиатрии	1	20	
А 12.30.008	Наблюдение за поведением больного с психическими расстройствами	1	20	
А 13.30.001	Психопатологическое обследование	1	20	
А 01.23.002	Визуальное исследование при патологии центральной нервной системы и головного мозга	1	20	
А 01.23.004	Исследование чувствительной и двигательной сферы при патологии центральной нервной системы и головного мозга	1	20	
А 01.24.004	Исследование чувствительной и двигательной сферы при патологии периферической нервной системы 	1	20	
А 01.31.010	Визуальный осмотр общетерапевтический	1	20	
А01.31.011	Пальпация общетерапевтическая	1	20	
А01.31.012	Аускультация общетерапевтическая	1	20	
А01.31.016	Перкуссия общетерапевтическая	1	20	
02.12.001	Измерение частоты пульса	1	20	
А 02.12.002	Измерение артериального давления на периферических сосудах	1	20	
D 12.02.04	Экспериментально-психологическое (психодиагностическое) исследование	0,5	2	
A 13.30.005	Психотерапия	0,3	10	
А25.30.003	Назначение лечебно-оздоровительного режима при заболеваниях психической сферы	1	20	
А 13.30.003	Психологическая адаптация	0,1	10	
A 1.02.002	Внутримышечное введение лекарств.  	1	20	
A 1.12.003	Внутривенное введение лекарственных средств.  	1	10	
D22.02.01	Регистрация пациента в медицинской организации	1	1	
D 22. 05	Организация архивного хранения документов	1	1	
D 03.06	Взаимодействие с пациентами и их родственниками по решению лечебных и административных вопросов	1	3	
А 25.30.001	Назначение лекарственной терапии при заболеваниях психической сферы 	1	1	

4.1.5 Характеристика алгоритмов и особенностей проведения немедикаментозной помощи
Психотерапия обострения в тяжелых случаях проводится в стационаре, в менее тяжелых случаях – в условиях полустационара или амбулатории. Поддерживающую и профилактическую терапию осуществляют в амбулаторных условиях. Длительность терапии в стационаре составляет не более 30 дней. Поддерживающая и профилактическая терапия должна проводиться не менее 10 месяцев. Традиционно личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия применяется в трех основных формах: индивидуальной, семейно-супружеской и групповой. Индивидуальная личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия  может проводиться в амбулаторных (психотерапевтический кабинет) и стационарных (психотерапевтическое отделение) условиях. Сохраняют свое значение и современные модели краткосрочной динамической (психоаналитической) психотерапии. Краткосрочные модели динамической психотерапии предполагают сфокусированное воздействие на зоны внутренних противоречий (интрапсихического конфликта) с применением принятых в психоаналитической практике основных элементов психотерапевтической работы: получение материала — выделение конфликтной зоны — обозначение — интерпретация. Другими активно использующимися методами являются когнитивная и рационально-эмоционально-поведенческая психотерапия. Поведенческие методы редукции страха в патогенной ситуации с помощью системы функциональных тренировок оказываются эффективными в комплексе лечебно-восстановительных воздействий даже при затяжном неблагоприятном течении. Центральной частью психотерапии является та или иная форма десенсибилизации, более эффективной в естественных условиях. Психотерапевт и пациент совместно разрабатывают иерархию вызывающих тревогу ситуаций, ранее избегаемых больным. Ситуации упорядочиваются и распределяются от наиболее до наименее угрожающих. Поведенческой основой лечения является повторное и систематическое погружение в эти ситуации, пока избегание не прекращается, а страх не ослабевает. Когнитивные принципы и методы играют заметную роль в подготовке пациента к этому опыту корректирующего научения.
С учетом роли семейных конфликтов в этиопатогенезе и течении расстройства в качестве одной из специфических форм психотерапии в их комплексном лечении применяется семейная психотерапия. Она направлена на исследование межличностных отношений и имеет своей целью устранение эмоциональных нарушений в семье или их компенсацию. В процессе психотерапии каждый конфликт анализируется с учетом истории семьи, ее прошлого опыта, психологических особенностей ее членов и пр.
Используется широкий спектр методик групповой психотерапии: групповая дискуссия, психодрама, пантомима, психогимнастика, проективный рисунок, музыкотерапия, двигательная терапия и др. Психотерапия проводится как в открытых, так и в закрытых группах численностью 25-30 (большие группы) или 8-12 человек (малые группы). Чаще всего организуются группы, гомогенные в этиопатогенетическом отношении (определяющая роль психогенного фактора в развитии заболевания) и гетерогенные в прочих (пол, возраст, синдром). Практически вряд ли можно говорить о противопоказаниях к групповой психотерапии, хотя и существует ряд определенных требований по подбору и комплектованию группы (например, не рекомендуется включение в одну группу более 2-3 больных с истерической или ананкастической акцентуацией характера, тяжелой обсессивной симптоматикой и т. д.; из больных моложе 18 и старше 50 лет более целесообразно создавать гомогенные по возрасту группы). Частота групповых занятий может быть различной — от одного раза в неделю до ежедневных и определяется возможностями и направленностью учреждений. Оптимальная длительность занятия 1-1,5 часа.
В то время как личностно-ориентированная психотерапия наиболее полно реализует этиопатогенетический подход к пониманию и устранению причин и механизмов развития расстройства, другие методы основаны на симптоматических психотерапевтических воздействиях, то есть направленных в большей мере на смягчение или ликвидацию симптоматики.
Могут быть использованы различные виды гипнотерапии: мотивированное внушение по Иванову, имеющее не только симптоматическую, но и в известной мере патогенетическую направленность; удлиненная гипнотерапия Рожнова; длительный гипноз-отдых Платонова. Возможно использование также фракционного гипноза, ступенчатого активного гипноза по Кречмеру и др. Терапевтический эффект от суггестивных воздействий в гипнозе может быть получен во всех 3 его стадиях — сомнолентности, гипотаксии и сомнамбулизме. Гипнотерапия может проводиться в форме индивидуального и коллективного гипноза (точнее, гипноза в группе). В последнее время гипнотерапия в ее классической форме дополнена эриксоновским гипнозом, большая эффективность которого подтверждена многочисленными исследованиями.
Метод аутогенной тренировки наиболее показан при значительной выраженности вегетативных проявлений. Хорошие терапевтические результаты применения аутогенной тренировки отмечены в амбулаторной практике (стабилизация ремиссий и предупреждение рецидивов). Необходимо использовать внушение и в бодрствующем состоянии. Реализуется оно преимущественно у людей с хорошей внушаемостью и  значительной мере зависит от степени авторитетности врача. 

4.1.6 Требования к лекарственному обеспечению 

V. Средства, влияющие на центральную нервную систему          |
|                    Анксиолитики (транквилизаторы)                     |
|-----------------------------------------------------------------------|
|Диазепам                   	 |- таблетки;    		                           |
|                     	   	    |  раствор     для          внутривенного и|
|      		       		 внутримышечного введения                |
|----------------------------+------------------------------------------|
|Мидазолам                   |- раствор для инъекций                    |
|----------------------------+------------------------------------------|
|Оксазепам                   |- таблетки;                               |
|                            |  таблетки, покрытые оболочкой            |
|----------------------------+------------------------------------------|
|Тофизопам                	   |- таблетки                                |
|----------------------------+------------------------------------------|
|Феназепам                   |- таблетки;                               |
|                            |  раствор     для          внутривенного и|
|                            |  внутримышечного введения                |
|-----------------------------------------------------------------------|
|                      Антипсихотические средства                       |
|-----------------------------------------------------------------------|
|Амисульприд                 |- таблетки;                               |
|                            |  таблетки, покрытые оболочкой            |
|----------------------------+------------------------------------------|
|Галоперидол                 |- таблетки;                               |
|                            |  раствор     для          внутривенного и|
|                            |  внутримышечного введения;               |
|                            |  раствор  для  внутримышечного   введения|
|                            |  (масляный)                              |
|----------------------------+------------------------------------------|
|Кветиапин                   |- таблетки, покрытые оболочкой            |
|----------------------------+------------------------------------------|
|Левомепромазин              |- таблетки, покрытые оболочкой;           |
|                            |  раствор для инъекций                    |
|----------------------------+------------------------------------------|
|Рисперидон                  |- таблетки, покрытые оболочкой;           |
|                            |  таблетки для рассасывания;              |
|                            |  раствор для приема внутрь;              |
|                            |  порошок для приготовления суспензии  для|
|                            |  внутримышечного                 введения|
|                            |  пролонгированного действия              |
|----------------------------+------------------------------------------|
|Сульпирид                   |- таблетки;                               |
|                            |  капсулы;                                |
|                            |  раствор для инъекций                    |
|----------------------------+------------------------------------------|
|Тиоридазин                  |- таблетки, покрытые оболочкой;           |
|                            |  таблетки, покрытые пленочной оболочкой; |
|                            |  драже                                   |
|----------------------------+------------------------------------------|
|Трифлуоперазин              |- таблетки, покрытые оболочкой;           |
|                            |  раствор для внутримышечного введения;   |
|                            |  раствор для инъекций                    |
|----------------------------+------------------------------------------|
|Флупентиксол                |- таблетки;                               |
|                            |  таблетки, покрытые оболочкой;           |
|                            |                                          |
|----------------------------+------------------------------------------|
|Хлорпротиксен               |- таблетки, покрытые оболочкой;           |
|                            |  таблетки, покрытые пленочной оболочкой  |
|-----------------------------------------------------------------------|
|         Антидепрессанты и средства нормотимического действия          |
|-----------------------------------------------------------------------|
|Амитриптилин                |- капсулы;                                |
|                            |  раствор для внутримышечного введения;   |
|                            |  таблетки;                               |
|                            |  таблетки, покрытые оболочкой;           |
|                            |  таблетки, покрытые пленочной оболочкой  |
|----------------------------+------------------------------------------|
|Венлафаксин     |- капсулы        с        модифицированным|
|                            |  высвобождением;                         |
|                            |  таблетки                                |
|----------------------------+------------------------------------------|
|Имипрамин         |- раствор для внутримышечного введения;   |
|                            |  драже                                   |
|----------------------------+------------------------------------------|
|Кломипрамин                 |- таблетки, покрытые оболочкой;           |
|                            |  раствор     для          внутривенного и|
|                            |  внутримышечного введения                |
|----------------------------+------------------------------------------|
|Мапротилин                  |- таблетки, покрытые оболочкой;           |
|                            |  раствор для инфузий                     |
|----------------------------+------------------------------------------|
|Милнаципран                 |- капсулы                                 |
|----------------------------+------------------------------------------|
|Сертралин                   |- таблетки, покрытые оболочкой            |
|----------------------------+------------------------------------------|
|Тианептин                   |- таблетки, покрытые оболочкой            |
|----------------------------+------------------------------------------|
|Флуоксетин                  |- капсулы                                 |
|----------------------------+------------------------------------------|
|Циталопрам                  |- таблетки, покрытые пленочной оболочкой  |
|----------------------------+------------------------------------------|
|Эсциталопрам                |- таблетки, покрытые оболочкой            |
|-----------------------------------------------------------------------|
|                  Средства для лечения нарушений сна                   |
|-----------------------------------------------------------------------|
|Золпидем                    |- таблетки, покрытые оболочкой            |
|----------------------------+------------------------------------------|
|Зопиклон                    |- таблетки, покрытые оболочкой            |
|----------------------------+------------------------------------------|
|Нитразепам                  |- таблетки                                |
|-----------------------------------------------------------------------|
|                      Противосудорожные средства                       |
|----------------------------+------------------------------------------|
|Вальпроевая кислота         |- таблетки,  покрытые   кишечнорастворимой|
|                            |  оболочкой;                              |
|                            |  лиофилизат  для  приготовления  раствора|
|                            |  для внутривенного введения              |
|----------------------------+------------------------------------------|
|Габапентин                  |- капсулы;                                |
|                            |  таблетки, покрытые оболочкой            |
|----------------------------+------------------------------------------|
|Карбамазепин                |- таблетки;                               |
|                            |  сироп                                   |
|----------------------------+------------------------------------------|
|Клоназепам                  |- таблетки;                               |
|                            |  раствор для внутривенного введения      |

|----------------------------+------------------------------------------|
|Тригексифенидил             |- таблетки                                |
|-----------------------------------------------------------------------|

|       Прочие средства, влияющие на центральную нервную систему        |
----------------------------+------------------------------------------ |
|Пирацетам                   |- таблетки, покрытые оболочкой;           |
|                            |  капсулы;                                |
|                            |  раствор для приема внутрь;              |
|                            |  раствор для внутривенного введения;     |
|                            |  раствор для инъекций                    |
|----------------------------+------------------------------------------|

4.1.7	Характеристика алгоритмов и особенностей проведения лекарственной помощи
Лечение обострения в тяжелых случаях проводят в стационаре, в менее тяжелых случаях – в условиях полустационара или амбулатории. Поддерживающую и профилактическую терапию осуществляют в амбулаторных условиях. Длительность терапии в стационаре составляет не более 30 дней. Поддерживающая и профилактическая терапия должна проводиться не менее 6 месяцев.
Ожидаемые результаты лечения.
Значительное обратное развитие симптоматики с редукцией избегающего поведения  восстановлением социальной активности.
Наиболее эффективные препараты при лечении агорафобии – антидепрессанты и транквилизаторы. В качестве препаратов первого выбора используют антидепрессанты из группы СИОЗС: пароксетин, сертралин, циталопрам, эсциталопрам. Могут также применяться некоторые трициклические антидепрессанты (кломипрамин, амитриптилин), отдельные антидепрессанты из других групп (венлафаксин, миртазапин, моклобемид, ребоксетин). Из транквилизаторов наиболее выраженным антифобическим действием обладают альпрозолам и клоназепам; доказана так же эффективность лоразепама и диазепама.
Первые признаки улучшения при лечении антидепрессантами могут появиться уже к 7 дню терапии. Постепенно эффект нарастает, достигая явной выраженности в течение 28 дней. При отсутствии признаков улучшения в течение 28 дню рекомендована смена препарата. При наличии клинического улучшения  рекомендуется продолжение  лечения тем же препаратом. При недостаточном эффекте дозу препарата увеличивают.
В начале терапии антидепрессантами (в течение первых 7 дней) иногда наблюдается некоторое обострение симптоматики, часто в виде увеличения общей тревожности, появления или утяжеления расстройств сна.  Поэтому рекомендуется  начинать с  низкой дозы  (например, 5-10 мг пароксетина) и в дальнейшем медленно увеличивать ее. Положительный эффект достигается также при добавлении анксиолитического препарата, например, клоназепама.
При терапии бензодиазепиновыми транквилизаторами  улучшение состояния  появляется уже в первые дни, далее эффект нарастает, достигая максимума в течение 7 дней. Обострение симптоматики и появление плохо переносимых побочных эффектов является показанием к смене терапии. При отсутствии признаков улучшения в течение 7 дню рекомендована смена препарата. 
При решении вопроса о поддерживающей терапии агорафобии с помощью бензодиазепиновых транквилизаторов необходимо учитывать потенциальную возможность формирования лекарственной зависимости. Вместе с тем, необходимо отметить, что при лечении бензодиазепинами не развивается толерантность к антифобическому действию этих препаратов.
В большинстве случаев после проведения успешного курса анксиолитика переходят к психотерапии без медикаментозной терапии. Прежде чем прекратить терапию бензодиазепиновым транквилизатором, необходимо медленно снижать текущую дозировку. Так, при применении альпрозолама в дозе выше 2 мг  уменьшение суточной дозировки на 0.5 мг производится  с интервалами раз в неделю. При суточной дозировке менее 2 мг доза снижается на 0.25 мг так же раз в неделю.
Наиболее распространенные лекарственные средства, применяемые при лечении агорафобии и панического расстройства, и их ориентировочные дозы приведены ниже. 

Фармако-терапевтическая группа 	АТХ группа*	Международное непатентованное наименование	Частота назначения	ОДД**	ЭКД***	
Средства, влияющие на центральную нервную систему				
	Нейролептики				
		Рисперидон	0,1	1мг	365мг	
		Трифлуоперазин	0,1	5мг	1825мг	
		Оланзапин	0,1	5мг	1825мг	
		Кветиапин	0,3	50мг	18250 мг	
	Средства для лечения паркинсонизма		
	II.		Тригексифенидил	
1	4мг	4365мг	
	Антидепрессанты и нормотимические средства
	
		Пароксетин 	0,5	20мг	7300 мг	
		Кломипрамин	0,3	150мг	54750 мг	
		Сертралин 	0,3	100мг	36500 мг	
		Циталопрам	0,4	10мг	3650 мг	
		Эсциталопрам	0,3	10мг	3650 мг	
		Флуоксетин	0,2	20мг	7300 мг	
	Анксиолитики (транквилизаторы)

		Клоназепам	0,4 	4 мг	486,6 мг 	
		Алпразолам	0,6	3 мг	365 мг	
		Хлордиазепоксид	0,4	30 мг	3650 мг	
		Диазепам	0,5	20 мг	2433 мг	

 4.1.8 Возможные исходы лечения  и их характеристики

Наименование исхода	Критерии и признаки	Ориентировочное время достижения исхода	Преемственность и этапность оказания медицинской помощи	
Восстановление здоровья	отсутствие клинических симптомов в течение минимум 6 месяцев	6 месяцев	Прекращение лечения	
Ремиссия	Полное или почти полное отсутствие симптомов	7-56 дней	Продолжение поддерживающей/профилактической терапии	
Клиническое улучшение	облегчение клинических симптомов, их урежение	7-28 дней	продолжение лечения без смены препаратов, возможно увеличение доз	
Стабилизация	отсутствие как положительной, так и отрицательной динамики	28 дней	Продолжение лечения со сменой препаратов	
Прогрессирование	утяжеление клинических симптомов, их учащение; появление новых психопатологических явлений невротического спектра	28 дней	Продолжение лечения со сменой препаратов 	

4.1.8	Требования к диагностике стационарной.

Код	Название	Кратность выполнения		
А 01.30.002	Визуальное обследование в психиатрии	1	2	
А 12.30.008	Наблюдение за поведением больного с психическими расстройствами	1 	2	
А 13.30.001	Психопатологическое обследование	1	2	
А01.23.002	Визуальное исследование при патологии центральной нервной системы и головного мозга	1	1,5	
А01.23.004	Исследование чувствительной и двигательной сферы при патологии центральной нервной системы и головного мозга	1	1,5	
А01.24.004	Исследование чувствительной и двигательной сферы при патологии периферической нервной системы 	1	1,5	
А01.31.010	Визуальный осмотр общетерапевтический	1	1,3	
А01.31.011	Пальпация общетерапевтическая	1	1,3	
А01.31.012	Аускультация общетерапевтическая	1	1,3	
А01.31.016	Перкуссия общетерапевтическая	1	1,3	
А02.12.001	Измерение частоты пульса	1	1,3	
А02.12.002	Измерение артериального давления на периферических сосудах	1	1,3	
D 12.02.04	Экспериментально-психологическое (психодиагностическое) исследование	0,5	1	
А05.23.001	Электроэнцефалография	0,5	1	
А05.23.003	Реоэнцефалография
	0,3	1	

4.2 Требования к лечению стационарному (из расчета 30 дней)

Код	Название	Кратность выполнения	Среднее количество	
А 01.30.002	Визуальное обследование в психиатрии	1	12	
А 12.30.008	Наблюдение за поведением больного с психическими расстройствами	1	12	
А 13.30.001	Психопатологическое обследование	1	12	
А 01.23.002	Визуальное исследование при патологии центральной нервной системы и головного мозга	1	12	
А 01.23.004	Исследование чувствительной и двигательной сферы при патологии центральной нервной системы и головного мозга	1	12	
А 01.23.004	Исследование чувствительной и двигательной сферы при патологии периферической нервной системы 	1	12	
А 01.31.010	Визуальный осмотр общетерапевтический	1	12	
А01.31.011	Пальпация общетерапевтическая	1	12	
А01.31.012	Аускультация общетерапевтическая	1	12	
А01.31.016	Перкуссия общетерапевтическая	1	12	
02.12.001	Измерение частоты пульса	1	12	
А 02.12.002	Измерение артериального давления на периферических сосудах	1	12	
D 12.02.04	Экспериментально-психологическое (психодиагностическое) исследование	0,5	1,5	
A 13.30.003	Психокоррекция	1	10	
А25.30.003	Назначение лечебно-оздоровительного режима при заболеваниях психической сферы	1	12	
А 13.30.003	Психологическая адаптация	1	10	
Al 1.02.002	Внутримышечное введение лекарств.  	1	15	
Al 1.12.003	Внутривенное введение лекарственных средств.  	1	10	
D22.02.01	Регистрация пациента в медицинской организации	1	1	
D 22. 05	Организация архивного хранения документов	1	1	
D 03.06	Взаимодействие с пациентами и их родственниками по решению лечебных и административных вопросов	1	3	
А 25.30.001	Назначение лекарственной терапии при заболеваниях психической сферы 	1	1	

4.2.1	Требования к режиму труда, отдыха и реабилитации
Специальных требований нет.
4.2.2	Требования к уходу за пациентом и вспомогательными процедурами
Специальных требований нет.
4.2.3 Требования к диетическим назначениям и ограничениям
Специальных требований нет.
4.2.4  Форма информированного согласия
Пациент дает добровольное информированное согласие в случаях, определенных законодательством.
4.2.5 Возможные исходы и их характеристика
Наименование исхода	Частота 
развития	Критерии и признаки	Ориентировочное время достижения	Преемственность и этапность в оказании медицинской помощи.	
Принятие экспертного решения;
		Выявление достаточных признаков для принятия экспертного решения	20 дней + 10 дней для оформления заключения	Исключение из протокола	
Продление экспертного исследования в судебном порядке без принятия экспертного решения 
		Сложность экспертной оценки, связанная с неясностью клинической картины и необходимость динамического наблюдения	20 дней + 10 дней для подготовки и оформления экспертного заключения	Направление на стационарную судебно-психиатрическую экспертизу и переход в другую модель	
Продление экспертного исследования в судебном порядке, отказ от принятия экспертного решения 
		Сложность экспертной оценки, связанная с неполнотой сведений, содержащихся в материалах дела, подготовка запросов;	На любом этапе	Приостановка производства судебно-психиатрической экспертизы и ее возобновление по данной модели после предоставления необходимых документов.	
Отказ от дачи экспертного заключения 		Неполнота сведений, содержащихся в материалах дела.	На любом этапе	Исключение из протокола	
 
4.1.15 Стоимостные характеристики протокола
Стоимостные характеристики определяют согласно требованиям нормативных документов, утвержденных в установленном порядке.

4.2  Модель пациента
Нозологическая форма: паническое расстройство 
Группа заболеваний: психические расстройства и психическое здоровье.  
Код по МКБ 10: F41.0
Профиль подразделения, учреждения: стационарный, амбулаторно-поликлинический.
Функциональное назначение отделения, учреждения: диагностика, терапия.

4.2.1 Критерии и признаки, определяющие модель пациента
- повторные внезапные, непредсказуемые приступы (не ограничивающиеся какой-либо определенной ситуацией) выраженной тревоги (паники),
- сопровождающие тревогу вегетативные болевые симптомы, дереализация и деперсонализация,
- вторичные страз смерти, утраты самоконтроля, сумасшествия,
- вторичное избегание какой-либо ситуации, в которой паническая атака возникла впервые,
- вторичные страхи: остаться одному, людных мест, повторных панических атак,
- паническое расстройство является основным диагнозом в случае отсутствия какой-либо фобии как первичного расстройства,
- достоверный диагноз панического расстройства требует, чтобы несколько тяжелых атак тревоги наблюдались, по меньшей мере, в течение одного месяца и отвечали следующим требованиям:
11. паническое расстройство возникает при обстоятельствах, не связанных с объективной угрозой,
2. паническое расстройство не ограничивается известной, предсказуемой ситуацией,
3. наличие свободных от тревоги периодов между атаками.

4.2.2 Требования к диагностике амбулаторно-поликлинической
Перечень медицинских работ и услуг (МРУ) согласно «Номенклатуре работ и услуг в здравоохранении» для диагностики амбулаторно-поликлинической представлен в таблице
									
Диагностика амбулаторно-поликлиническая
Код	Название	Кратность выполнения	Среднее количество			
А 01.30.002	Визуальное обследование в психиатрии	1	1			
А 12.30.008	Наблюдение за поведением больного с психическими расстройствами	1	1			
А 13.30.001	Психопатологическое обследование	1	1			
А01.23.002	Визуальное исследование при патологии центральной нервной системы и головного мозга	1	1,05			
А01.23.004	Исследование чувствительной и двигательной сферы при патологии центральной нервной системы и головного мозга	1	1,05			
А01.24.004	Исследование чувствительной и двигательной сферы при патологии периферической нервной системы и головного мозга	1	1,05			
А01.31.010	Визуальный осмотр общетерапевтический	1	1,03			
А01.31.011	Пальпация общетерапевтическая	1	1,03			
А01.31.012	Аускультация общетерапевтическая	1	1,03			
А01.31.016	Перкуссия общетерапевтическая	1	1,03			
А02.12.001	Измерение частоты пульса	1	1,03			
А02.12.002	Измерение артериального давления на периферических сосудах	1	1,03			
D 12.02.04	Экспериментально-психологическое (психодиагностическое) исследование	0,5	1			
А05.23.001	Электроэнцефалография
	1	1			
А05.23.003	Реоэнцефалография	0,5	1			

4.2.4 Алгоритм проведения диагностики амбулаторно-поликлинической
Диагностика панического расстройства проводится в соответствии с критериями МКБ-10. Основным инструментом диагностики является клиническое психиатрическое обследование. Обследование включает расспрос больного, наблюдение за его поведением и  сбор анамнестических данных.
Диагностические указания: 
Паническая атака, возникающая в установленной фобической ситуации, считается выражением тяжести фобии, которая в диагностике должна быть учтена в первую очередь. ПР должно быть диагностировано как основной диагноз только при отсутствии любой из фобий. Для достоверного диагноза необходимо, чтобы несколько тяжелых атак вегетативной тревоги возникали на протяжении периода около 1 месяца: 
а) при обстоятельствах, не связанных с объективной угрозой; 
б) атаки не должны быть ограничены известными или предсказуемыми ситуациями; 
в) между атаками состояние должно быть сравнительно свободным от тревожных симптомов (хотя тревога предвосхищения является обычной). 
Дифференциальный диагноз: 
Паническое расстройство необходимо отличать от панических атак, возникающих как часть установленных фобических расстройств, как уже отмечено. Панические атаки могут быть вторичными по отношению к депрессивным расстройствам, особенно у мужчин, и если также выявляются критерии депрессивного расстройства, паническое расстройство не должно устанавливаться как основной диагноз.

4.2.5 Требования к лечению амбулаторно-поликлиническому (365 дней)
Код 	Наименование 	Частота предоставления	Среднее количество	
А 01.30.002	Визуальное обследование в психиатрии	1	22	
А 12.30.008	Наблюдение за поведением больного с психическими расстройствами	1	22	
А 13.30.001	Психопатологическое обследование	1	22	
А 01.23.002	Визуальное исследование при патологии центральной нервной системы и головного мозга	1	22	
А 01.23.004	Исследование чувствительной и двигательной сферы при патологии центральной нервной системы и головного мозга	1	22	
А 01.24.004	Исследование чувствительной и двигательной сферы при патологии периферической нервной системы 	1	22	
А 01.31.010	Визуальный осмотр общетерапевтический	1	22	
А01.31.011	Пальпация общетерапевтическая	1	22	
А01.31.012	Аускультация общетерапевтическая	1	22	
А01.31.016	Перкуссия общетерапевтическая	1	22	
02.12.001	Измерение частоты пульса	1	22	
А 02.12.002	Измерение артериального давления на периферических сосудах	1	22	
D 12.02.04	Экспериментально-психологическое (психодиагностическое) исследование	0,5	2	
A 13.30.005	Психотерапия	1	30	
А25.30.003	Назначение лечебно-оздоровительного режима при заболеваниях психической сферы	1	20	
А 13.30.003	Психологическая адаптация	0,8	10	
А 13.31.004	Обучение близких по уходу за тяжелобольным	0,3	3	
A 1.02.002	Внутримышечное введение лекарств.  	0,3	20	
A 1.12.003	Внутривенное введение лекарственных средств.  	0,3	10	
D22.02.01	Регистрация пациента в медицинской организации	1	1	
D 22. 05	Организация архивного хранения документов	1	1	
D 03.06	Взаимодействие с пациентами и их родственниками по решению лечебных и административных вопросов	1	3	
А 25.30.001	Назначение лекарственной терапии при заболеваниях психической сферы 	1	1	

4.2.6 Характеристика алгоритмов и особенностей проведения немедикаментозной помощи
Психотерапия обострения в тяжелых случаях проводится в стационаре, в менее тяжелых случаях – в условиях полустационара или амбулатории. Поддерживающую и профилактическую терапию осуществляют в амбулаторных условиях. Длительность терапии в стационаре составляет не более 30 дней. Поддерживающая и профилактическая терапия должна проводиться не менее 10 месяцев. Традиционно личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия применяется в трех основных формах: индивидуальной, семейно-супружеской и групповой. Индивидуальная личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия  может проводиться в амбулаторных (психотерапевтический кабинет) и стационарных (психотерапевтическое отделение) условиях. Сохраняют свое значение и современные модели краткосрочной динамической (психоаналитической) психотерапии. Краткосрочные модели динамической психотерапии предполагают сфокусированное воздействие на зоны внутренних противоречий (интрапсихического конфликта) с применением принятых в психоаналитической практике основных элементов психотерапевтической работы: получение материала — выделение конфликтной зоны — обозначение — интерпретация. Другими активно использующимися методами являются когнитивная и рационально-эмоционально-поведенческая психотерапия. Поведенческие методы редукции страха в патогенной ситуации с помощью системы функциональных тренировок оказываются эффективными в комплексе лечебно-восстановительных воздействий даже при затяжном неблагоприятном течении. Центральной частью психотерапии является та или иная форма десенсибилизации, более эффективной в естественных условиях. Психотерапевт и пациент совместно разрабатывают иерархию вызывающих тревогу ситуаций, ранее избегаемых больным. Ситуации упорядочиваются и распределяются от наиболее до наименее угрожающих. Поведенческой основой лечения является повторное и систематическое погружение в эти ситуации, пока избегание не прекращается, а страх не ослабевает. Когнитивные принципы и методы играют заметную роль в подготовке пациента к этому опыту корректирующего научения.
С учетом роли семейных конфликтов в этиопатогенезе и течении расстройства в качестве одной из специфических форм психотерапии в их комплексном лечении применяется семейная психотерапия. Она направлена на исследование межличностных отношений и имеет своей целью устранение эмоциональных нарушений в семье или их компенсацию. В процессе психотерапии каждый конфликт анализируется с учетом истории семьи, ее прошлого опыта, психологических особенностей ее членов и пр.
Используется широкий спектр методик групповой психотерапии: групповая дискуссия, психодрама, пантомима, психогимнастика, проективный рисунок, музыкотерапия, двигательная терапия и др. Психотерапия проводится как в открытых, так и в закрытых группах численностью 25-30 (большие группы) или 8-12 человек (малые группы). Чаще всего организуются группы, гомогенные в этиопатогенетическом отношении (определяющая роль психогенного фактора в развитии заболевания) и гетерогенные в прочих (пол, возраст, синдром). Практически вряд ли можно говорить о противопоказаниях к групповой психотерапии, хотя и существует ряд определенных требований по подбору и комплектованию группы (например, не рекомендуется включение в одну группу более 2-3 больных с истерической или ананкастической акцентуацией характера, тяжелой обсессивной симптоматикой и т. д.; из больных моложе 18 и старше 50 лет более целесообразно создавать гомогенные по возрасту группы). Частота групповых занятий может быть различной — от одного раза в неделю до ежедневных и определяется возможностями и направленностью учреждений. Оптимальная длительность занятия 1-1,5 часа.
В то время как личностно-ориентированная психотерапия наиболее полно реализует этиопатогенетический подход к пониманию и устранению причин и механизмов развития расстройства, другие методы основаны на симптоматических психотерапевтических воздействиях, то есть направленных в большей мере на смягчение или ликвидацию симптоматики.
Могут быть использованы различные виды гипнотерапии: мотивированное внушение по Иванову, имеющее не только симптоматическую, но и в известной мере патогенетическую направленность; удлиненная гипнотерапия Рожнова; длительный гипноз-отдых Платонова. Возможно использование также фракционного гипноза, ступенчатого активного гипноза по Кречмеру и др. Терапевтический эффект от суггестивных воздействий в гипнозе может быть получен во всех 3 его стадиях — сомнолентности, гипотаксии и сомнамбулизме. Гипнотерапия может проводиться в форме индивидуального и коллективного гипноза (точнее, гипноза в группе). В последнее время гипнотерапия в ее классической форме дополнена эриксоновским гипнозом, большая эффективность которого подтверждена многочисленными исследованиями.
Метод аутогенной тренировки наиболее показан при значительной выраженности вегетативных проявлений. Хорошие терапевтические результаты применения аутогенной тренировки отмечены в амбулаторной практике (стабилизация ремиссий и предупреждение рецидивов). Необходимо использовать внушение и в бодрствующем состоянии. Реализуется оно преимущественно у людей с хорошей внушаемостью и  значительной мере зависит от степени авторитетности врача. 
4.2.7 Требования к лекарственному обеспечению 
         V. Средства, влияющие на центральную нервную систему          |
|                    Анксиолитики (транквилизаторы)                     |
|-----------------------------------------------------------------------|
|Диазепам                    |- таблетки;                               |
|                            |  раствор     для          внутривенного и|
|                            |  внутримышечного введения                |
|----------------------------+------------------------------------------|
|Мидазолам                   |- раствор для инъекций                    |
|----------------------------+------------------------------------------|
|Оксазепам                   |- таблетки;                               |
|                            |  таблетки, покрытые оболочкой            |
|----------------------------+------------------------------------------|
|Тофизопам                   |- таблетки                                |
|----------------------------+------------------------------------------|
|Феназепам                   |- таблетки;                               |
|                            |  раствор     для          внутривенного и|
|                            |  внутримышечного введения                |
|-----------------------------------------------------------------------|
|                      Антипсихотические средства                       |
|-----------------------------------------------------------------------|
|Амисульприд                 |- таблетки;                               |
|                            |  таблетки, покрытые оболочкой            |
|----------------------------+------------------------------------------|
|Галоперидол                 |- таблетки;                               |
|                            |  раствор     для          внутривенного и|
|                            |  внутримышечного введения;               |
|                            |  раствор  для  внутримышечного   введения|
|                            |  (масляный)                              |
|----------------------------+------------------------------------------|
|Кветиапин                   |- таблетки, покрытые оболочкой            |
|----------------------------+------------------------------------------|
|Левомепромазин              |- таблетки, покрытые оболочкой;           |
|                            |  раствор для инъекций                    |
|----------------------------+------------------------------------------|
|Рисперидон                  |- таблетки, покрытые оболочкой;           |
|                            |  таблетки для рассасывания;              |
|                            |  раствор для приема внутрь;              |
|                            |  порошок для приготовления суспензии  для|
|                            |  внутримышечного                 введения|
|                            |  пролонгированного действия              |
|----------------------------+------------------------------------------|
|Сульпирид                   |- таблетки;                               |
|                            |  капсулы;                                |
|                            |  раствор для инъекций                    |
|----------------------------+------------------------------------------|
|Тиоридазин                  |- таблетки, покрытые оболочкой;           |
|                            |  таблетки, покрытые пленочной оболочкой; |
|                            |  драже                                   |
|----------------------------+------------------------------------------|
|Трифлуоперазин              |- таблетки, покрытые оболочкой;           |
|                            |  раствор для внутримышечного введения;   |
|                            |  раствор для инъекций                    |
|----------------------------+------------------------------------------|
|Флупентиксол                |- таблетки;                               |
|                            |  таблетки, покрытые оболочкой;           |
|                            |  
|----------------------------+------------------------------------------|
|Хлорпротиксен               |- таблетки, покрытые оболочкой;           |
|                            |  таблетки, покрытые пленочной оболочкой  |
|-----------------------------------------------------------------------|
|         Антидепрессанты и средства нормотимического действия          |
|-----------------------------------------------------------------------|
|Амитриптилин                |- капсулы;                                |
|                            |  раствор для внутримышечного введения;   |
|                            |  таблетки;                               |
|                            |  таблетки, покрытые оболочкой;           |
|                            |  таблетки, покрытые пленочной оболочкой  |
|----------------------------+------------------------------------------|
|Венлафаксин                 |- капсулы        с        модифицированным|
|                            |  высвобождением;                         |
|                            |  таблетки                                |
|----------------------------+------------------------------------------|
|Имипрамин                   |- раствор для внутримышечного введения;   |
|                            |  драже                                   |
|----------------------------+------------------------------------------|
|Кломипрамин                 |- таблетки, покрытые оболочкой;           |
|                            |  раствор     для          внутривенного и|
|                            |  внутримышечного введения                |
|----------------------------+------------------------------------------|
|Мапротилин                  |- таблетки, покрытые оболочкой;           |
|                            |  раствор для инфузий                     |
|----------------------------+------------------------------------------|
|Милнаципран                 |- капсулы                                 |
|----------------------------+------------------------------------------|
|Сертралин                   |- таблетки, покрытые оболочкой            |
|----------------------------+------------------------------------------|
|Тианептин                   |- таблетки, покрытые оболочкой            |
|----------------------------+------------------------------------------|
|Флуоксетин                  |- капсулы                                 |
|----------------------------+------------------------------------------|
|Циталопрам                  |- таблетки, покрытые пленочной оболочкой  |
|----------------------------+------------------------------------------|
|Эсциталопрам                |- таблетки, покрытые оболочкой            |
|-----------------------------------------------------------------------|
|                  Средства для лечения нарушений сна                   |
|-----------------------------------------------------------------------|
|Золпидем                    |- таблетки, покрытые оболочкой            |
|----------------------------+------------------------------------------|
|Зопиклон                    |- таблетки, покрытые оболочкой            |
|----------------------------+------------------------------------------|
|Нитразепам                  |- таблетки                                |
|-----------------------------------------------------------------------|
|                      Противосудорожные средства                       |
|----------------------------+------------------------------------------|
|Вальпроевая кислота         |- таблетки,  покрытые   кишечнорастворимой|
|                            |  оболочкой;                              |
|                            |  лиофилизат  для  приготовления  раствора|
|                            |  для внутривенного введения              |
|----------------------------+------------------------------------------|
|Габапентин                  |- капсулы;                                |
|                            |  таблетки, покрытые оболочкой            |
|----------------------------+------------------------------------------|
|Карбамазепин                |- таблетки;                               |
|                            |  сироп                                   |
|----------------------------+------------------------------------------|
|Клоназепам                  |- таблетки;                               |
|                            |  раствор для внутривенного введения      |

|----------------------------+------------------------------------------|
|Тригексифенидил             |- таблетки                                |
|-----------------------------------------------------------------------|

|       Прочие средства, влияющие на центральную нервную систему        |
----------------------------+------------------------------------------ |
|Пирацетам                   |- таблетки, покрытые оболочкой;           |
|                            |  капсулы;                                |
|                            |  раствор для приема внутрь;              |
|                            |  раствор для внутривенного введения;     |
|                            |  раствор для инъекций                    |
|----------------------------+------------------------------------------|

4.2.8	Характеристика алгоритмов и особенностей проведения лекарственной помощи
Лечение обострения в тяжелых случаях проводят в стационаре, в менее тяжелых случаях – в условиях полустационара или амбулатории. Поддерживающую и профилактическую терапию осуществляют в амбулаторных условиях. Длительность терапии в стационаре составляет не более 30 дней. Поддерживающая и профилактическая терапия должна проводиться не менее 6 месяцев.
Ожидаемые результаты.
Полное исчезновение или значительное уменьшение частоты и тяжести панических приступов.
Наиболее эффективные препараты при лечении панического расстройства – антидепрессанты и транквилизаторы. Из антидепрессантов наиболее эффективны следующие: все селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, некоторые трициклические антидепрессанты кломипрамин, амитриптилин), отдельные антидепрессанты из других групп (венлафаксин, миртазапин, моклобемид, ребоксетин). Из транквилизаторов наиболее выраженным антипаническим действием обладают альпрозолам и клоназепам; доказана так же эффективность лоразепама и диазепама.
Начинать медикаментозное лечение ПР рекомендуется с монотерапии антидепрессантом из группы СИОЗС (пароксетин, сертралин, циталопрам, эсциталопрам) или ТЦА (кломипрамин, имипрамин, амитриптилин).
Первые признаки улучшения при лечении антидепрессантами могут появиться уже к 7 дню терапии. Постепенно эффект нарастает, достигая явной выраженности в течение 28 дней. При отсутствии признаков улучшения в течение 28 дню рекомендована смена препарата. При наличии клинического улучшения  рекомендуется продолжение  лечения тем же препаратом. При недостаточном эффекте дозу препарата увеличивают.
В начале терапии антидепрессантами (в течение первых 7 дней) иногда наблюдается некоторое обострение симптоматики, часто в виде увеличения общей тревожности, появления или утяжеления расстройств сна.  Поэтому рекомендуется  начинать с  низкой дозы  (например, 5-10 мг пароксетина) и в дальнейшем медленно увеличивать ее. Положительный эффект достигается также при добавлении анксиолитического препарата, например, клоназепама.
При терапии бензодиазепиновыми транквилизаторами  улучшение состояния  появляется уже в первые дни, в ряде случаев панические приступы прекращаются сразу с момента назначения анксиолитика. Обычно эффект нарастает, достигая максимума в течение 7 дней. Обострение симптоматики и появление плохо переносимых побочных эффектов является показанием к смене терапии. При отсутствии признаков улучшения в течение 7 дню рекомендована смена препарата. 
При решении вопроса о поддерживающей терапии ПР с помощью бензодиазепиновых транквилизаторов необходимо учитывать потенциальную возможность формирования лекарственной зависимости. Вместе с тем, необходимо отметить, что при лечении бензодиазепинами не развивается толерантность к антипаническому действию этих препаратов.
В большинстве случаев после проведения успешного курса анксиолитика переходят к психотерапии без медикаментозной терапии. Прежде чем прекратить терапию бензодиазепиновым транквилизатором, необходимо медленно снижать текущую дозировку. Так, при применении альпрозолама в дозе выше 2 мг  уменьшение суточной дозировки на 0.5 мг производится  с интервалами раз в неделю. При суточной дозировке менее 2 мг доза снижается на 0.25 мг так же раз в неделю.
Наиболее распространенные лекарственные средства, применяемые при лечении  панического расстройства, и их ориентировочные дозы приведены ниже (на 365 дней). 

Фармако-терапевтическая группа 	АТХ группа*	Международное непатентованное наименование	Частота назначения	ОДД**мг	ЭКД***мг
	
Средства, влияющие на центральную нервную систему				
	Антипсихотические средства	
		Рисперидон 	0,1	1	365	
		Проперициазин	0,1	10	3650 	
		Трифлуоперазин	0,1	5	1825	
		Оланзапин 	0,05	5	1825	
		Кветиапин	0,01	100	36500	
		Галоперидол 	0,3	0,003	1,095	
	Средства для лечения паркинсонизма	
	Тригексифенидил	
Тригексифенидил	1	4	4365	
	Атидепрессанты и средства нормотимического действия
	
		Пароксетин 	0,2	20	7300	
		Кломипрамин	0,1	150	54750	
		Амитриптилин 	0,25	0,075	23,375	
		Имипрамин 	0,5	0,075	23,375	
		Сертралин	0,2	100	36500	
		Циталопрам	0,2	10	3650	
		Эсциталопрам	0,2	100	36500	
		Флувоксамин	0,2	100	36500	
		Флуоксетин	0,2	30	10950	
	Анксиолитики (транквилизаторы)
 	
		Клоназепам	0,2	2	243,3	
		Алпразолам	0,2	3	365	
		Хлордиазепоксид	0,2	20	2433	
		Диазепам	0,2	15	1825	

4.2.9	Требования к режиму труда, отдыха и реабилитации
Специальных требований нет.
4.2.10	Требования к уходу за пациентом и вспомогательными процедурами
Специальных требований нет.
4.2.10 Требования к диетическим назначениям и ограничениям
Специальных требований нет.
4.2.11  Форма информированного согласия
Специальных требований нет.
4.2.13  Возможные исходы и их характеристика
Возможные исходы терапии представлены в таблице.
											
Наименование исхода	Критерии и признаки	Ориентировочное время достижения исхода	Преемственность и этапность оказания медицинской помощи	
Восстановление здоровья	отсутствие клинических симптомов в течение минимум 6 месяцев	6 месяцев	Прекращение лечения	
Ремиссия	Полное или почти полное отсутствие симптомов	7-56 дней	Продолжение поддерживающей/профилактической терапии	
клиническое улучшение	облегчение клинических симптомов, их урежение	7-28 дней	продолжение лечения без смены препаратов, возможно увеличение доз	
стабилизация	отсутствие как положительной, так и отрицательной динамики	28 дней	Продолжение лечения со сменой препаратов	
прогрессирование	утяжеление клинических симптомов, их учащение; появление новых психопатологических явлений невротического спектра	28 дней	Продолжение лечения со сменой препаратов 	

4.2.18	Требования к диагностике стационарной.
Код	Название	Кратность выполнения		
А 01.30.002	Визуальное обследование в психиатрии	1	2	
А 12.30.008	Наблюдение за поведением больного с психическими расстройствами	1 	2	
А 13.30.001	Психопатологическое обследование	1	2	
А01.23.002	Визуальное исследование при патологии центральной нервной системы и головного мозга	1	1,5	
А01.23.004	Исследование чувствительной и двигательной сферы при патологии центральной нервной системы и головного мозга	1	1,5	
А01.24.004	Исследование чувствительной и двигательной сферы при патологии периферической нервной системы 	1	1,5	
А01.31.010	Визуальный осмотр общетерапевтический	1	1,3	
А01.31.011	Пальпация общетерапевтическая	1	1,3	
А01.31.012	Аускультация общетерапевтическая	1	1,3	
А01.31.016	Перкуссия общетерапевтическая	1	1,3	
А02.12.001	Измерение частоты пульса	1	1,3	
А02.12.002	Измерение артериального давления на периферических сосудах	1	1,3	
D 12.02.04	Экспериментально-психологическое (психодиагностическое) исследование	0,5	1	
А05.23.001	Электроэнцефалография	0,5	1	
А05.23.003	Реоэнцефалография
	0,3	1	

4.2.19	Требования к лечению стационарному
Код 	Наименование 	Частота предоставления	Среднее количество	
А 01.30.002	Визуальное обследование в психиатрии	1	22	
А 12.30.008	Наблюдение за поведением больного с психическими расстройствами	1	22	
А 13.30.001	Психопатологическое обследование	1	22	
А 01.23.002	Визуальное исследование при патологии центральной нервной системы и головного мозга	1	22	
А 01.23.004	Исследование чувствительной и двигательной сферы при патологии центральной нервной системы и головного мозга	1	22	
А 01.24.004	Исследование чувствительной и двигательной сферы при патологии периферической нервной системы 	1	22	
А 01.31.010	Визуальный осмотр общетерапевтический	1	22	
А01.31.011	Пальпация общетерапевтическая	1	22	
А01.31.012	Аускультация общетерапевтическая	1	22	
А01.31.016	Перкуссия общетерапевтическая	1	22	
02.12.001	Измерение частоты пульса	1	22	
А 02.12.002	Измерение артериального давления на периферических сосудах	1	22	
D 12.02.04	Экспериментально-психологическое (психодиагностическое) исследование	0,5	2	
A 13.30.005	Психотерапия	1	30	
А25.30.003	Назначение лечебно-оздоровительного режима при заболеваниях психической сферы	1	20	
А 13.30.003	Психологическая адаптация	0,8	10	
А 13.31.004	Обучение близких по уходу за тяжелобольным	0,3	3	
A 1.02.002	Внутримышечное введение лекарств.  	0,3	20	
A 1.12.003	Внутривенное введение лекарственных средств.  	0,3	10	
D22.02.01	Регистрация пациента в медицинской организации	1	1	
D 22. 05	Организация архивного хранения документов	1	1	
D 03.06	Взаимодействие с пациентами и их родственниками по решению лечебных и административных вопросов	1	3	
А 25.30.001	Назначение лекарственной терапии при заболеваниях психической сферы 	1	1	

4.2.16 Стоимостные характеристики протокола
Стоимостные характеристики определяют согласно требованиям нормативных документов, утвержденных в установленном порядке.

4.3 Модель пациента
Нозологическя форма: генерализованное тревожное расстройство 
Группа заболеваний: психические расстройства и психическое здоровье. 
Код по МКБ 10: F41.1
Профиль подразделения, учреждения: стационарный, амбулаторно-поликлинический.
Функциональное назначение отделения, учреждения: диагностика, терапия.

4.3.1 Критерии и признаки, определяющие модель пациента
- генерализованная и стойкая тревога, не ограничивающаяся какими-либо обстоятельствами,
- генерализованная тревога сопровождается:
1. опасениями (страхами) за здоровье и свою жизнь, жизнь и здоровье близких, другими дурными предчувствиями,
2. моторным (мышечным) напряжением – суетливость, тремор, невозможность расслабиться,
3. вегетативными  симптомами.
4.3.2 Требования к диагностике амбулаторно-поликлинической.
Перечень медицинских работ и услуг (МРУ) согласно «Номенклатуре работ и услуг в здравоохранении» для диагностики амбулаторно-поликлинической представлен в таблице.

Код	Название	Кратность выполнения	Среднее количество			
А 01.30.002	Визуальное обследование в психиатрии	1	1			
А 12.30.008	Наблюдение за поведением больного с психическими расстройствами	1	1			
А 13.30.001	Психопатологическое обследование	1	1			
А01.23.002	Визуальное исследование при патологии центральной нервной системы и головного мозга	1	1,05			
А01.23.004	Исследование чувствительной и двигательной сферы при патологии центральной нервной системы и головного мозга	1	1,05			
А01.24.004	Исследование чувствительной и двигательной сферы при патологии периферической нервной системы и головного мозга	1	1,05			
А01.31.010	Визуальный осмотр общетерапевтический	1	1,03			
А01.31.011	Пальпация общетерапевтическая	1	1,03			
А01.31.012	Аускультация общетерапевтическая	1	1,03			
А01.31.016	Перкуссия общетерапевтическая	1	1,03			
А02.12.001	Измерение частоты пульса	1	1,03			
А02.12.002	Измерение артериального давления на периферических сосудах	1	1,03			
D 12.02.04	Экспериментально-психологическое (психодиагностическое) исследование	0,5	1			
А05.23.001	Электроэнцефалография
	1	1			
А05.23.003	Реоэнцефалография	0,5	1			

4.3.3. Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения проведения диагностики амбулаторно-поликлинической.
Диагностика  проводится в соответствии с критериями МКБ-10. Основным инструментом диагностики является клиническое психиатрическое обследование. Обследование включает расспрос больного, наблюдение за его поведением и  сбор анамнестических данных.
Диагностические указания: 
У больного должны быть первичные симптомы тревоги большинство дней за период по крайней мере несколько недель подряд, а обычно несколько месяцев. Эти симптомы обычно включают: 
а) опасения (беспокойство о будущих неудачах, ощущение волнения, трудности в сосредоточении и др.); 
б) моторное напряжение (суетливость, головные боли напряжения, дрожь, невозможность расслабиться); 
в) вегетативную гиперактивность (потливость, тахикардия или тахипноэ, эпигастральный дискомфорт, головокружение, сухость во рту и пр.). 

4.3.4. Требования к лечению амбулаторно-поликлиническому
(365 дней)

Код 	Наименование 	Частота предоставления	Среднее количество	
25	Визуальное обследование в психиатрии	1		
25	Наблюдение за поведением больного с психическими расстройствами	1		
25	Психопатологическое обследование	1		
25	Визуальное исследование при патологии центральной нервной системы и головного мозга	1		
25	Исследование чувствительной и двигательной сферы при патологии центральной нервной системы и головного мозга	1		
25	Исследование чувствительной и двигательной сферы при патологии периферической нервной системы 	1		
25	Визуальный осмотр общетерапевтический	1		
25	Пальпация общетерапевтическая	1		
25	Аускультация общетерапевтическая	1		
25	Перкуссия общетерапевтическая	1		
25	Измерение частоты пульса	1		
25	Измерение артериального давления на периферических сосудах	1		
D 12.02.04	Экспериментально-психологическое (психодиагностическое) исследование	0,5	1	
A 13.30.005	Психотерапия	1	30	
А25.30.003	Назначение лечебно-оздоровительного режима при заболеваниях психической сферы	1	1	
А 13.30.003	Психологическая адаптация	0,8	10	
А 13.31.004	Обучение близких по уходу за тяжелобольным	0,3	3	
A 1.02.002	Внутримышечное введение лекарств.  	0,3	20	
A 1.12.003	Внутривенное введение лекарственных средств.  	0,3	10	
D22.02.01	Регистрация пациента в медицинской организации	1	1	
D 22. 05	Организация архивного хранения документов	1	1	
D 03.06	Взаимодействие с пациентами и их родственниками по решению лечебных и административных вопросов	1	3	
А 25.30.001	Назначение лекарственной терапии при заболеваниях психической сферы 	1	1	

4.3.5 Характеристика алгоритмов и особенностей проведения немедикаментозной помощи
Психотерапия обострения в тяжелых случаях проводят в стационаре, в менее тяжелых случаях – в условиях полустационара или амбулатории. Поддерживающую и профилактическую терапию осуществляют в амбулаторных условиях. Длительность терапии в стационаре составляет не более 30 дней. Поддерживающая и профилактическая терапия должна проводиться не менее 12 месяцев. Необходимо сделать акцент на различных видах гипнотерапии: мотивированное внушение по Иванову, имеющее не только симптоматическую, но и в известной мере патогенетическую направленность; удлиненная гипнотерапия Рожнова; длительный гипноз-отдых Платонова; эриксоновский гипноз. Терапевтический эффект от суггестивных воздействий в гипнозе может быть получен во всех 3 его стадиях — сомнолентности, гипотаксии и сомнамбулизме. Гипнотерапия может проводиться в форме индивидуального и коллективного гипноза (точнее, гипноза в группе). Метод аутогенной тренировки наиболее показан при заметной выраженности вегетативных проявлений. Необходимо использование  аутогенной тренировки как в остром периоде, так и для стабилизации ремиссий и предупреждения рецидивов. Традиционно личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия применяется в трех основных формах: индивидуальной, семейно-супружеской и групповой. Индивидуальная личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия  может проводиться в амбулаторных (психотерапевтический кабинет) и стационарных (психотерапевтическое отделение) условиях. Сохраняют свое значение и современные модели краткосрочной динамической (психоаналитической) психотерапии. Краткосрочные модели динамической психотерапии предполагают сфокусированное воздействие на зоны внутренних противоречий (интрапсихического конфликта) с применением принятых в психоаналитической практике основных элементов психотерапевтической работы: получение материала — выделение конфликтной зоны — обозначение — интерпретация. Другими активно использующимися методами являются когнитивная и рационально-эмоционально-поведенческая психотерапия. Поведенческие методы редукции страха в патогенной ситуации с помощью системы функциональных тренировок оказываются эффективными в комплексе лечебно-восстановительных воздействий даже при затяжном неблагоприятном течении. Центральной частью психотерапии является та или иная форма десенсибилизации, более эффективной в естественных условиях. Психотерапевт и пациент совместно разрабатывают иерархию вызывающих тревогу ситуаций, ранее избегаемых больным. Ситуации упорядочиваются и распределяются от наиболее до наименее угрожающих. Поведенческой основой лечения является повторное и систематическое погружение в эти ситуации, пока избегание не прекращается, а страх не ослабевает. Когнитивные принципы и методы играют заметную роль в подготовке пациента к этому опыту корректирующего научения.
С учетом роли семейных конфликтов в этиопатогенезе и течении расстройства в качестве одной из специфических форм психотерапии в их комплексном лечении применяется семейная психотерапия. Она направлена на исследование межличностных отношений и имеет своей целью устранение эмоциональных нарушений в семье или их компенсацию. В процессе психотерапии каждый конфликт анализируется с учетом истории семьи, ее прошлого опыта, психологических особенностей ее членов и пр.
Используется широкий спектр методик групповой психотерапии: групповая дискуссия, психодрама, пантомима, психогимнастика, проективный рисунок, музыкотерапия, двигательная терапия и др. Психотерапия проводится как в открытых, так и в закрытых группах численностью 25-30 (большие группы) или 8-12 человек (малые группы). Чаще всего организуются группы, гомогенные в этиопатогенетическом отношении (определяющая роль психогенного фактора в развитии заболевания) и гетерогенные в прочих (пол, возраст, синдром). Практически вряд ли можно говорить о противопоказаниях к групповой психотерапии, хотя и существует ряд определенных требований по подбору и комплектованию группы (например, не рекомендуется включение в одну группу более 2-3 больных с истерической или ананкастической акцентуацией характера, тяжелой обсессивной симптоматикой и т. д.; из больных моложе 18 и старше 50 лет более целесообразно создавать гомогенные по возрасту группы). Частота групповых занятий может быть различной — от одного раза в неделю до ежедневных и определяется возможностями и направленностью учреждений. Оптимальная длительность занятия 1-1,5 часа.

4.3.6 Требования лекарственной помощи
Требования к лекарственному обеспечению.
         V. Средства, влияющие на центральную нервную систему          |
|                    Анксиолитики (транквилизаторы)                     |
|-----------------------------------------------------------------------|
|Диазепам                    |- таблетки;                               |
|                            |  раствор     для          внутривенного и|
|                            |  внутримышечного введения                |
|----------------------------+------------------------------------------|
|Мидазолам                   |- раствор для инъекций                    |
|----------------------------+------------------------------------------|
|Оксазепам                   |- таблетки;                               |
|                            |  таблетки, покрытые оболочкой            |
|----------------------------+------------------------------------------|
|Тофизопам                   |- таблетки                                |
|----------------------------+------------------------------------------|
|Феназепам                   |- таблетки;                               |
|                            |  раствор     для          внутривенного и|
|                            |  внутримышечного введения                |
|-----------------------------------------------------------------------|
|                      Антипсихотические средства                       |
|-----------------------------------------------------------------------|
|Амисульприд                 |- таблетки;                               |
|                            |  таблетки, покрытые оболочкой            |
|----------------------------+------------------------------------------|
|Галоперидол                 |- таблетки;                               |
|                            |  раствор     для          внутривенного и|
|                            |  внутримышечного введения;               |
|                            |  раствор  для  внутримышечного   введения|
|                            |  (масляный)                              |
|----------------------------+------------------------------------------|
|Кветиапин                   |- таблетки, покрытые оболочкой            |
|----------------------------+------------------------------------------|
|Левомепромазин              |- таблетки, покрытые оболочкой;           |
|                            |  раствор для инъекций                    |
|----------------------------+------------------------------------------|
|Рисперидон                  |- таблетки, покрытые оболочкой;           |
|                            |  таблетки для рассасывания;              |
|                            |  раствор для приема внутрь;              |
|                            |  порошок для приготовления суспензии  для|
|                            |  внутримышечного                 введения|
|                            |  пролонгированного действия              |
|----------------------------+------------------------------------------|
|Сульпирид                   |- таблетки;                               |
|                            |  капсулы;                                |
|                            |  раствор для инъекций                    |
|----------------------------+------------------------------------------|
|Тиоридазин                  |- таблетки, покрытые оболочкой;           |
|                            |  таблетки, покрытые пленочной оболочкой; |
|                            |  драже                                   |
|----------------------------+------------------------------------------|
|Трифлуоперазин              |- таблетки, покрытые оболочкой;           |
|                            |  раствор для внутримышечного введения;   |
|                            |  раствор для инъекций                    |
|----------------------------+------------------------------------------|
|Флупентиксол                |- таблетки;                               |
|                            |  таблетки, покрытые оболочкой;           |
|                            |  
|----------------------------+------------------------------------------|
|Хлорпротиксен               |- таблетки, покрытые оболочкой;           |
|                            |  таблетки, покрытые пленочной оболочкой  |
|-----------------------------------------------------------------------|
|         Антидепрессанты и средства нормотимического действия          |
|-----------------------------------------------------------------------|
|Амитриптилин                |- капсулы;                                |
|                            |  раствор для внутримышечного введения;   |
|                            |  таблетки;                               |
|                            |  таблетки, покрытые оболочкой;           |
|                            |  таблетки, покрытые пленочной оболочкой  |
|----------------------------+------------------------------------------|
|Венлафаксин                 |- капсулы        с        модифицированным|
|                            |  высвобождением;                         |
|                            |  таблетки                                |
|----------------------------+------------------------------------------|
|Имипрамин                   |- раствор для внутримышечного введения;   |
|                            |  драже                                   |
|----------------------------+------------------------------------------|
|Кломипрамин                 |- таблетки, покрытые оболочкой;           |
|                            |  раствор     для          внутривенного и|
|                            |  внутримышечного введения                |
|----------------------------+------------------------------------------|
|Мапротилин                  |- таблетки, покрытые оболочкой;           |
|                            |  раствор для инфузий                     |
|----------------------------+------------------------------------------|
|Милнаципран                 |- капсулы                                 |
|----------------------------+------------------------------------------|
|Сертралин                   |- таблетки, покрытые оболочкой            |
|----------------------------+------------------------------------------|
|Тианептин                   |- таблетки, покрытые оболочкой            |
|----------------------------+------------------------------------------|
|Флуоксетин                  |- капсулы                                 |
|----------------------------+------------------------------------------|
|Циталопрам                  |- таблетки, покрытые пленочной оболочкой  |
|----------------------------+------------------------------------------|
|Эсциталопрам                |- таблетки, покрытые оболочкой            |
|-----------------------------------------------------------------------|
|                  Средства для лечения нарушений сна                   |
|-----------------------------------------------------------------------|
|Золпидем                    |- таблетки, покрытые оболочкой            |
|----------------------------+------------------------------------------|
|Зопиклон                    |- таблетки, покрытые оболочкой            |
|----------------------------+------------------------------------------|
|Нитразепам                  |- таблетки                                |
|-----------------------------------------------------------------------|
|                      Противосудорожные средства                       |
|----------------------------+------------------------------------------|
|Вальпроевая кислота         |- таблетки,  покрытые   кишечнорастворимой|
|                            |  оболочкой;                              |
|                            |  лиофилизат  для  приготовления  раствора|
|                            |  для внутривенного введения              |
|----------------------------+------------------------------------------|
|Габапентин                  |- капсулы;                                |
|                            |  таблетки, покрытые оболочкой            |
|----------------------------+------------------------------------------|
|Карбамазепин                |- таблетки;                               |
|                            |  сироп                                   |
|----------------------------+------------------------------------------|
|Клоназепам                  |- таблетки;                               |
|                            |  раствор для внутривенного введения      |

|----------------------------+------------------------------------------|
|Тригексифенидил             |- таблетки                                |
|-----------------------------------------------------------------------|

|       Прочие средства, влияющие на центральную нервную систему        |
----------------------------+------------------------------------------ |
|Пирацетам                   |- таблетки, покрытые оболочкой;           |
|                            |  капсулы;                                |
|                            |  раствор для приема внутрь;              |
|                            |  раствор для внутривенного введения;     |
|                            |  раствор для инъекций                    |
|----------------------------+------------------------------------------|

4.3.7 Характеристика алгоритмов и особенностей проведения лекарственной помощи
Лечение обострения в тяжелых случаях проводят в стационаре, в менее тяжелых случаях – в условиях полустационара или амбулатории. Поддерживающую и профилактическую терапию осуществляют в амбулаторных условиях. Длительность терапии в стационаре составляет не более 30 дней. Поддерживающая и профилактическая терапия должна проводиться не менее 6 месяцев.
Медикаментозную терапию ГТР начинают с применения антидепрессанта  пароксетина или венлафаксина, либо - анксилитика (феназепам, диазепам, клоназепам, альпрозолам, лоразепам, гидроксизин, бушпирон). Необходимо учитывать, что при преобладании в структуре тревоги когнитивного компонента над соматическим, а также наличии депрессивных черт, эффективность антидепрессантов выше, чем анксиолитиков. Напротив, при выраженной соматической тревоге, доминирующей над когнитивной, более предпочтительны транквилизаторы. 
При отсутствии терапевтического ответа на лечение с помощью пароксетина переходят к терапии  антидепрессантом из другой группы (венлафаксин, амитриптилин, миртазапин). Возможно также назначение другого серотонинового антидепрессанта. При отсутствии эффекта и в этом случае назначают транквилизатор или проводят комбинированную терапию с применением антидепрессанта и седативного нейролептика (тиоридазин, хлорпротиксен), сульпирида или атипичного антипсихотика (Кветиапин, Оланзапин).
Первые признаки улучшения при лечении антидепрессантами могут появиться уже к 7 дню терапии. Постепенно эффект нарастает, достигая явной выраженности в течение 28 дней. При отсутствии признаков улучшения в течение 28 дню рекомендована смена препарата. При наличии клинического улучшения  рекомендуется продолжение  лечения тем же препаратом. При недостаточном эффекте дозу препарата увеличивают.
В начале терапии антидепрессантами (в течение первых 7 дней) иногда наблюдается некоторое обострение симптоматики, часто в виде увеличения общей тревожности, появления или утяжеления расстройств сна.  Поэтому рекомендуется  начинать с  низкой дозы  (например, 5-10 мг пароксетина) и в дальнейшем медленно увеличивать ее. Положительный эффект достигается также при добавлении анксиолитического препарата, например, феназепама.
При терапии бензодиазепиновыми транквилизаторами  улучшение состояния  появляется уже в первые дни. Эффект нарастает, достигая максимума в течение 7 дней. Обострение симптоматики и появление плохо переносимых побочных эффектов является показанием к смене терапии. При отсутствии признаков улучшения в течение 7 дню рекомендована смена препарата. Поддерживающую терапию  ГТР с помощью бензодиазепинов проводить не рекомендуется из-за высокого риска лекарственной зависимости. В большинстве случаев после проведения успешного курса анксиолитика переходят к психотерапии без медикаментозной терапии.
Наиболее распространенные лекарственные средства, применяемые при лечении  генерализованного тревожного  расстройства, и их ориентировочные дозы приведены ниже. 
Фармако-терапевтическая группа 	АТХ группа*	Международное непатентованное наименование	Частота назначения	ОДД**мг	ЭКД***мг
	
Средства, влияющие на центральную нервную систему				
	Антипсихотические средства	
		Рисперидон 	0,1	1	365	
		Трифлуоперазин	0,1	5	1825	
		Оланзапин 	0,1	5	1825	
		Кветиапин	0,3	50	18250	
	Средства для лечения паркинсонизма	
	Тригексифенидил	
Тригексифенидил	1	4	4365	
	Атидепрессанты и средства нормотимического действия
	
		Пароксетин 	0,5	20	7300	
		Кломипрамин	0,3	150	54750	
		Сертралин	0,4	100	36500	
		Циталопрам	0,4	10	3650	
		Эсциталопрам	0,4	10	3650	
		Флуоксетин	0,2	20	7300	
	Анксиолитики (транквилизаторы)
 	
		Клоназепам	0,2	4	486,6	
		Алпразолам	0,3	3	365	
		Хлордиазепоксид	0,1	30	3650	
		Диазепам	0,2	20	2433	
		Феназепам 	0,2	0,5	60,83	

4.3.8 Возможные исходы  и их характеристики
Значительная редукция тревожной симптоматики, восстановление социального функционирования.
Наименование исхода	критерии и признаки	ориентировочное время достижения исхода	преемственность и этапность оказания медицинской помощи	
Восстановление здоровья	отсутствие  симптомов ГТР в течение минимум 6 месяцев	6 месяцев	Прекращение лечения	
Терапевтическая ремиссия	Редукция симптоматики до минимального уровня или полное отсутствие симптомов тревоги	28 дней	Продолжение поддерживающей/профилактической  терапии	
Клиническое улучшение	облегчение клинических симптомов, их урежение	28 дней	Продолжение лечения без смены препарата	
Отсутствие улучшения	отсутствие как положительной, так и отрицательной динамики	28 день	Смена препарата	
прогрессирование	утяжеление клинических симптомов, их учащение; появление новых психопатологических явлений невротического спектра	14 дней	Смена препарата	

4.3.9 Требования к диагностике стационарной.

Код	Название	Кратность выполнения	Среднее количество	
А 01.30.002	Визуальное обследование в психиатрии	1	2	
А 12.30.008	Наблюдение за поведением больного с психическими расстройствами	1 	2	
А 13.30.001	Психопатологическое обследование	1	2	
А01.23.002	Визуальное исследование при патологии центральной нервной системы и головного мозга	1	1,5	
А01.23.004	Исследование чувствительной и двигательной сферы при патологии центральной нервной системы и головного мозга	1	1,5	
А01.24.004	Исследование чувствительной и двигательной сферы при патологии периферической нервной системы 	1	1,5	
А01.31.010	Визуальный осмотр общетерапевтический	1	1,3	
А01.31.011	Пальпация общетерапевтическая	1	1,3	
А01.31.012	Аускультация общетерапевтическая	1	1,3	
А01.31.016	Перкуссия общетерапевтическая	1	1,3	
А02.12.001	Измерение частоты пульса	1	1,3	
А02.12.002	Измерение артериального давления на периферических сосудах	1	1,3	
D 12.02.04	Экспериментально-психологическое (психодиагностическое) исследование	0,5	1	
А05.23.001	Электроэнцефалография	0,5	1	
А05.23.003	Реоэнцефалография
	0,3	1	

4.3.10 Требования к лечению стационарному

Код	Название	Кратность выполнения	Среднее количество	
А 01.30.002	Визуальное обследование в психиатрии	1	        12	
А 12.30.008	Наблюдение за поведением больного с психическими расстройствами	1	12	
А 13.30.001	Психопатологическое обследование	1	12	
А 01.23.002	Визуальное исследование при патологии центральной нервной системы и головного мозга	1	12	
А 01.23.004	Исследование чувствительной и двигательной сферы при патологии центральной нервной системы и головного мозга	1	12	
А 01.23.004	Исследование чувствительной и двигательной сферы при патологии периферической нервной системы 	1	12	
А 01.31.010	Визуальный осмотр общетерапевтический	1	12	
А01.31.011	Пальпация общетерапевтическая	1	12	
А01.31.012	Аускультация общетерапевтическая	1	12	
А01.31.016	Перкуссия общетерапевтическая	1	12	
02.12.001	Измерение частоты пульса	1	12	
А 02.12.002	Измерение артериального давления на периферических сосудах	1	12	
D 12.02.04	Экспериментально-психологическое (психодиагностическое) исследование	0,5	1,5	
A 13.30.003	Психокоррекция	1	10	
А25.30.003	Назначение лечебно-оздоровительного режима при заболеваниях психической сферы	1	12	
А 13.30.003	Психологическая адаптация	1	10	
Al 1.02.002	Внутримышечное введение лекарств.  	1	15	
Al 1.12.003	Внутривенное введение лекарственных средств.  	1	10	
D22.02.01	Регистрация пациента в медицинской организации	1	1	
D 22. 05	Организация архивного хранения документов	1	1	
D 03.06	Взаимодействие с пациентами и их родственниками по решению лечебных и административных вопросов	1	3	
А 25.30.001	Назначение лекарственной терапии при заболеваниях психической сферы 	1	1	

4.3.11	 Требования к режиму труда, отдыха и реабилитации
Специальных требований нет.
4.3.12	Требования к уходу за пациентом и вспомогательными процедурами
Специальных требований нет.
4.3.13 Требования к диетическим назначениям и ограничениям
Специальных требований нет.
4.3.14  Форма информированного согласия
Специальных требований нет.
4.3.15 Возможные исходы и их характеристика
Значительная редукция тревожной симптоматики, восстановление социального функционирования.
Наименование исхода	критерии и признаки	ориентировочное время достижения исхода	преемственность и этапность оказания медицинской помощи	
Восстановление здоровья	отсутствие  симптомов ГТР в течение минимум 6 месяцев	6 месяцев	Прекращение лечения	
Терапевтическая ремиссия	Редукция симптоматики до минимального уровня или полное отсутствие симптомов тревоги	28 дней	Продолжение поддерживающей/профилактической  терапии	
Клиническое улучшение	облегчение клинических симптомов, их урежение	28 дней	Продолжение лечения без смены препарата	
Отсутствие улучшения	отсутствие как положительной, так и отрицательной динамики	28 день	Смена препарата	
Прогрессирование	утяжеление клинических симптомов, их учащение; появление новых психопатологических явлений невротического спектра	14 дней	Смена препарата	

4.3.15 Стоимостные характеристики протокола
Стоимостные характеристики определяют согласно требованиям нормативных документов, утвержденных в установленном порядке.

4.4 Модель пациента
Нозологическая форма: смешанное тревожное и депрессивное расстройство 
Группа заболеваний: психические расстройства и психическое здоровье.  
Код по МКБ 10: 41.2   
Профиль подразделения, учреждения:  стационарный, амбулаторно-поликлинический.
4.4.1 Критерии и признаки, определяющие модель пациента
- присутствуют симптомы тревоги и депрессии, но ни те, ни другие по отдельности  не достигают степени выраженности депрессивного эпизода, генерализованного тревожного расстройства; так же не может быть выставлен диагноз панического расстройства, дистимии.
4.4.2 Требования к диагностике амбулаторно-поликлинической.
Перечень медицинских работ и услуг (МРУ) согласно «Номенклатуре работ и услуг в здравоохранении» для диагностики амбулаторно-поликлинической представлен в таблице.

Диагностика амбулаторно-поликлиническая
Код	Название	Кратность выполнения	Среднее количество			
А 01.30.002	Визуальное обследование в психиатрии	1	1			
А 12.30.008	Наблюдение за поведением больного с психическими расстройствами	1	1			
А 13.30.001	Психопатологическое обследование	1	1			
А01.23.002	Визуальное исследование при патологии центральной нервной системы и головного мозга	1	1,05			
А01.23.004	Исследование чувствительной и двигательной сферы при патологии центральной нервной системы и головного мозга	1	1,05			
А01.24.004	Исследование чувствительной и двигательной сферы при патологии периферической нервной системы и головного мозга	1	1,05			
А01.31.010	Визуальный осмотр общетерапевтический	1	1,03			
А01.31.011	Пальпация общетерапевтическая	1	1,03			
А01.31.012	Аускультация общетерапевтическая	1	1,03			
А01.31.016	Перкуссия общетерапевтическая	1	1,03			
А02.12.001	Измерение частоты пульса	1	1,03			
А02.12.002	Измерение артериального давления на периферических сосудах	1	1,03			
D 12.02.04	Экспериментально-психологическое (психодиагностическое) исследование	0,5	1			
А05.23.001	Электроэнцефалография
	1	1			
А05.23.003	Реоэнцефалография	0,5	1			

4.4.3  Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения медицинских работ и услуг в  амбулаторно-поликлинических  условиях
Диагностика  проводится в соответствии с критериями МКБ-10. Основным инструментом диагностики является клиническое психиатрическое обследование. Обследование включает расспрос больного, наблюдение за его поведением и  сбор анамнестических данных.

4.4.4 Требования к амбулаторному лечению
Код 	Наименование 	Частота предоставления	Среднее количество	
А 01.30.002	Визуальное обследование в психиатрии	1	22	
А 12.30.008	Наблюдение за поведением больного с психическими расстройствами	1	22	
А 13.30.001	Психопатологическое обследование	1	22	
А 01.23.002	Визуальное исследование при патологии центральной нервной системы и головного мозга	1	22	
А 01.23.004	Исследование чувствительной и двигательной сферы при патологии центральной нервной системы и головного мозга	1	22	
А 01.24.004	Исследование чувствительной и двигательной сферы при патологии периферической нервной системы 	1	22	
А 01.31.010	Визуальный осмотр общетерапевтический	1	22	
А01.31.011	Пальпация общетерапевтическая	1	22	
А01.31.012	Аускультация общетерапевтическая	1	22	
А01.31.016	Перкуссия общетерапевтическая	1	22	
02.12.001	Измерение частоты пульса	1	22	
А 02.12.002	Измерение артериального давления на периферических сосудах	1	22	
D 12.02.04	Экспериментально-психологическое (психодиагностическое) исследование	0,5	1	
A 13.30.005	Психотерапия	1	25	
А25.30.003	Назначение лечебно-оздоровительного режима при заболеваниях психической сферы	1	1	
А 13.30.003	Психологическая адаптация	0,8	10	
A 1.02.002	Внутримышечное введение лекарств.  	0,5	20	
A 1.12.003	Внутривенное введение лекарственных средств.  	0,3	20	
D22.02.01	Регистрация пациента в медицинской организации	1	1	
D 22. 05	Организация архивного хранения документов	1	1	
D 03.06	Взаимодействие с пациентами и их родственниками по решению лечебных и административных вопросов	1	5	
А 25.30.001	Назначение лекарственной терапии при заболеваниях психической сферы 	1	1	

4.4.5 Характеристика алгоритмов и особенностей проведения немедикаментозной помощи
Психотерапия проводится исключительно в амбулаторных условиях и является основным методом лечения данного расстройства. Традиционно личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия применяется в трех основных формах: индивидуальной, семейно-супружеской и групповой. Индивидуальная личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия  может проводиться в амбулаторных (психотерапевтический кабинет) и стационарных (психотерапевтическое отделение) условиях. Сохраняют свое значение и современные модели краткосрочной динамической (психоаналитической) психотерапии. Краткосрочные модели динамической психотерапии предполагают сфокусированное воздействие на зоны внутренних противоречий (интрапсихического конфликта) с применением принятых в психоаналитической практике основных элементов психотерапевтической работы: получение материала — выделение конфликтной зоны — обозначение — интерпретация. Другими активно использующимися методами являются когнитивная и рационально-эмоционально-поведенческая психотерапия. Поведенческие методы редукции страха в патогенной ситуации с помощью системы функциональных тренировок оказываются эффективными в комплексе лечебно-восстановительных воздействий даже при затяжном неблагоприятном течении. Центральной частью психотерапии является та или иная форма десенсибилизации, более эффективной в естественных условиях. Психотерапевт и пациент совместно разрабатывают иерархию вызывающих тревогу ситуаций, ранее избегаемых больным. Ситуации упорядочиваются и распределяются от наиболее до наименее угрожающих. Поведенческой основой лечения является повторное и систематическое погружение в эти ситуации, пока избегание не прекращается, а страх не ослабевает. Когнитивные принципы и методы играют заметную роль в подготовке пациента к этому опыту корректирующего научения.
С учетом роли семейных конфликтов в этиопатогенезе и течении расстройства в качестве одной из специфических форм психотерапии в их комплексном лечении применяется семейная психотерапия. Она направлена на исследование межличностных отношений и имеет своей целью устранение эмоциональных нарушений в семье или их компенсацию. В процессе психотерапии каждый конфликт анализируется с учетом истории семьи, ее прошлого опыта, психологических особенностей ее членов и пр.
Используется широкий спектр методик групповой психотерапии: групповая дискуссия, психодрама, пантомима, психогимнастика, проективный рисунок, музыкотерапия, двигательная терапия и др. Психотерапия проводится как в открытых, так и в закрытых группах численностью 25-30 (большие группы) или 8-12 человек (малые группы). Чаще всего организуются группы, гомогенные в этиопатогенетическом отношении (определяющая роль психогенного фактора в развитии заболевания) и гетерогенные в прочих (пол, возраст, синдром). Практически вряд ли можно говорить о противопоказаниях к групповой психотерапии, хотя и существует ряд определенных требований по подбору и комплектованию группы (например, не рекомендуется включение в одну группу более 2-3 больных с истерической или ананкастической акцентуацией характера, тяжелой обсессивной симптоматикой и т. д.; из больных моложе 18 и старше 50 лет более целесообразно создавать гомогенные по возрасту группы). Частота групповых занятий может быть различной — от одного раза в неделю до ежедневных и определяется возможностями и направленностью учреждений. Оптимальная длительность занятия 1-1,5 часа.
В то время как личностно-ориентированная психотерапия наиболее полно реализует этиопатогенетический подход к пониманию и устранению причин и механизмов развития расстройства, другие методы основаны на симптоматических психотерапевтических воздействиях, то есть направленных в большей мере на смягчение или ликвидацию симптоматики.
Могут быть использованы различные виды гипнотерапии: мотивированное внушение по Иванову, имеющее не только симптоматическую, но и в известной мере патогенетическую направленность; удлиненная гипнотерапия Рожнова; длительный гипноз-отдых Платонова. Возможно использование также фракционного гипноза, ступенчатого активного гипноза по Кречмеру и др. Терапевтический эффект от суггестивных воздействий в гипнозе может быть получен во всех 3 его стадиях — сомнолентности, гипотаксии и сомнамбулизме. Гипнотерапия может проводиться в форме индивидуального и коллективного гипноза (точнее, гипноза в группе). В последнее время гипнотерапия в ее классической форме дополнена эриксоновским гипнозом, большая эффективность которого подтверждена многочисленными исследованиями.
Метод аутогенной тренировки наиболее показан при значительной выраженности вегетативных проявлений. Хорошие терапевтические результаты применения аутогенной тренировки отмечены в амбулаторной практике (стабилизация ремиссий и предупреждение рецидивов). Необходимо использовать внушение и в бодрствующем состоянии. Реализуется оно преимущественно у людей с хорошей внушаемостью и  значительной мере зависит от степени авторитетности врача. 
4.4.6 Требования к лекарственному обеспечению.
V. Средства, влияющие на центральную нервную систему          |
|                    Анксиолитики (транквилизаторы)                     |
|-----------------------------------------------------------------------|
|Диазепам                    |- таблетки;                               |
|                            |  раствор     для          внутривенного и|
|                            |  внутримышечного введения                |
|----------------------------+------------------------------------------|
|Мидазолам                   |- раствор для инъекций                    |
|----------------------------+------------------------------------------|
|Оксазепам                   |- таблетки;                               |
|                            |  таблетки, покрытые оболочкой            |
|----------------------------+------------------------------------------|
|Тофизопам                   |- таблетки                                |
|----------------------------+------------------------------------------|
|Феназепам                   |- таблетки;                               |
|                            |  раствор     для          внутривенного и|
|                            |  внутримышечного введения                |
|-----------------------------------------------------------------------|

|         Антидепрессанты и средства нормотимического действия          |
|-----------------------------------------------------------------------|
|Амитриптилин                |- капсулы;                                |
|                            |  раствор для внутримышечного введения;   |
|                            |  таблетки;                               |
|                            |  таблетки, покрытые оболочкой;           |
|                            |  таблетки, покрытые пленочной оболочкой  |
|----------------------------+------------------------------------------|
|Венлафаксин                 |- капсулы        с        модифицированным|
|                            |  высвобождением;                         |
|                            |  таблетки                                |
|----------------------------+------------------------------------------|
|Имипрамин                   |- раствор для внутримышечного введения;   |
|                            |  драже                                   |
|----------------------------+------------------------------------------|
|Кломипрамин                 |- таблетки, покрытые оболочкой;           |
|                            |  раствор     для          внутривенного и|
|                            |  внутримышечного введения                |
|----------------------------+------------------------------------------|
|Мапротилин                  |- таблетки, покрытые оболочкой;           |
|                            |  раствор для инфузий                     |
|----------------------------+------------------------------------------|
|Милнаципран                 |- капсулы                                 |
|----------------------------+------------------------------------------|
|Сертралин                   |- таблетки, покрытые оболочкой            |
|----------------------------+------------------------------------------|
|Тианептин                   |- таблетки, покрытые оболочкой            |
|----------------------------+------------------------------------------|
|Флуоксетин                  |- капсулы                                 |
|----------------------------+------------------------------------------|
|Циталопрам                  |- таблетки, покрытые пленочной оболочкой  |
|----------------------------+------------------------------------------|
|Эсциталопрам                |- таблетки, покрытые оболочкой            |
|-----------------------------------------------------------------------|
|                  Средства для лечения нарушений сна                   |
|-----------------------------------------------------------------------|
|Золпидем                    |- таблетки, покрытые оболочкой            |
|----------------------------+------------------------------------------|
|Зопиклон                    |- таблетки, покрытые оболочкой            |
|----------------------------+------------------------------------------|
|Нитразепам                  |- таблетки                                |
|-----------------------------------------------------------------------|

|Клоназепам                  |- таблетки;                               |
|                            |  раствор для внутривенного введения      |

|-----------------------------------------------------------------------|

|       Прочие средства, влияющие на центральную нервную систему        |
----------------------------+------------------------------------------ |
|Пирацетам                   |- таблетки, покрытые оболочкой;           |
|                            |  капсулы;                                |
|                            |  раствор для приема внутрь;              |
|                            |  раствор для внутривенного введения;     |
|                            |  раствор для инъекций                    |
|----------------------------+------------------------------------------|
4.4.7 Характеристика алгоритмов и особенностей проведения лекарственной помощи
Лечение осуществляют в амбулаторных условиях. Предпочтение отдают препаратам с антидепрессивным и анксиолитическим действием при условии хорошей переносимости. К таким препаратам относятся тианептин, миансерин, пароксетин, альпрозолам, лоразепам и др. Допускается назначение мягких нейролептиков (сульпирид, меллерил, хлорпротиксен)  в небольших дозах.
Ниже приведены ориентировочные дозы основных лекарственных средств, применяемых при лечении смешанного тревожного и депрессивного расстройства. Дополнительно ориентировочные дозы отдельных лекарственных средств см. F40.0 и F41.0. 

Фармако-терапевтическая группа 	АТХ группа*	Международное непатентованное наименование	Частота назначения	ОДД**мг	ЭКД***мг
	
Средства, влияющие на центральную нервную систему				
	Антипсихотические средства	
		Рисперидон 	0,05	1	365	
		Проперициазин	0,1	10	3650 	
		Трифлуоперазин	0,05	5	1825	
		Оланзапин 	0,05	5	1825	
		Кветиапин	0,05	100	36500	
		Галоперидол 	0,05	0,003	1,095	
	Средства для лечения паркинсонизма	
	Тригексифенидил	
Тригексифенидил	1	4	4365	
	Атидепрессанты и средства нормотимического действия
	
		Пароксетин 	0,1	20	7300	
		Кломипрамин	0,1	100	36500	
		Амитриптилин 	0,4	25	9125	
		Сертралин	0,1	100	36500	
		Циталопрам	0,3	10	3650	
		Эсциталопрам	0,2	10	3650	
		Флувоксамин	0,2	20	7300	
		Флуоксетин	0,2	30	10950	
		Венлафаксин 	0,1	125	45625	
	Анксиолитики (транквилизаторы)
 	
		Клоназепам	0,5	2	243	
		Алпразолам	0,6	3	365	
		Хлордиазепоксид	0,4	20	2433	
		Диазепам	0,5	15	1825	

4.4.8 Требования к диагностике стационарной.
Код	Название	Кратность выполнения		
А 01.30.002	Визуальное обследование в психиатрии	1	2	
А 12.30.008	Наблюдение за поведением больного с психическими расстройствами	1 	2	
А 13.30.001	Психопатологическое обследование	1	2	
А01.23.002	Визуальное исследование при патологии центральной нервной системы и головного мозга	1	1,5	
А01.23.004	Исследование чувствительной и двигательной сферы при патологии центральной нервной системы и головного мозга	1	1,5	
А01.24.004	Исследование чувствительной и двигательной сферы при патологии периферической нервной системы 	1	1,5	
А01.31.010	Визуальный осмотр общетерапевтический	1	1,3	
А01.31.011	Пальпация общетерапевтическая	1	1,3	
А01.31.012	Аускультация общетерапевтическая	1	1,3	
А01.31.016	Перкуссия общетерапевтическая	1	1,3	
А02.12.001	Измерение частоты пульса	1	1,3	
А02.12.002	Измерение артериального давления на периферических сосудах	1	1,3	
D 12.02.04	Экспериментально-психологическое (психодиагностическое) исследование	0,5	1	
А05.23.001	Электроэнцефалография	0,5	1	
А05.23.003	Реоэнцефалография
	0,3	1	

4.4.9. Требования к лечению стационарному (из расчета 30 дней)

Код	Название	Кратность выполнения	Среднее количество	
А 01.30.002	Визуальное обследование в психиатрии	1	        12	
А 12.30.008	Наблюдение за поведением больного с психическими расстройствами	1	12	
А 13.30.001	Психопатологическое обследование	1	12	
А 01.23.002	Визуальное исследование при патологии центральной нервной системы и головного мозга	1	12	
А 01.23.004	Исследование чувствительной и двигательной сферы при патологии центральной нервной системы и головного мозга	1	12	
А 01.23.004	Исследование чувствительной и двигательной сферы при патологии периферической нервной системы 	1	12	
А 01.31.010	Визуальный осмотр общетерапевтический	1	12	
А01.31.011	Пальпация общетерапевтическая	1	12	
А01.31.012	Аускультация общетерапевтическая	1	12	
А01.31.016	Перкуссия общетерапевтическая	1	12	
02.12.001	Измерение частоты пульса	1	12	
А 02.12.002	Измерение артериального давления на периферических сосудах	1	12	
D 12.02.04	Экспериментально-психологическое (психодиагностическое) исследование	0,5	1,5	
A 13.30.003	Психокоррекция	1	10	
А25.30.003	Назначение лечебно-оздоровительного режима при заболеваниях психической сферы	1	12	
А 13.30.003	Психологическая адаптация	1	10	
Al 1.02.002	Внутримышечное введение лекарств.  	1	15	
Al 1.12.003	Внутривенное введение лекарственных средств.  	1	10	
D22.02.01	Регистрация пациента в медицинской организации	1	1	
D 22. 05	Организация архивного хранения документов	1	1	
D 03.06	Взаимодействие с пациентами и их родственниками по решению лечебных и административных вопросов	1	3	
А 25.30.001	Назначение лекарственной терапии при заболеваниях психической сферы 	1	1	

4.4.10 Требования к режиму труда, отдыха и реабилитации
Специальных требований нет.
4.4.11	. Требования к уходу за пациентом и вспомогательными процедурам
Специальных требований нет.
4.4.12 Требования к диетическим назначениям и ограничениям
Специальных требований нет.
4.4.13 Форма информированного согласия
Специальных требований нет.
4.4.14  Возможные исходы и их характеристика
Полная или значительная редукция клинических проявлений, восстановление социального функционирования.
Наименование исхода	критерии и признаки	ориентировочное время достижения исхода	преемственность и этапность оказания медицинской помощи	
Восстановление здоровья	отсутствие  симптомов ГТР в течение минимум 6 месяцев	6 месяцев	Прекращение лечения	
Терапевтическая ремиссия	Редукция симптоматики до минимального уровня или полное отсутствие симптомов тревоги	28 дней	Продолжение поддерживающей/профилактической  терапии	
Клиническое улучшение	облегчение клинических симптомов, их урежение	28 дней	Продолжение лечения без смены препарата	
Отсутствие улучшения	отсутствие как положительной, так и отрицательной динамики	28 день	Смена препарата	
Прогрессирование	утяжеление клинических симптомов, их учащение; появление новых психопатологических явлений невротического спектра	14 дней	Смена препарата	

4.4.14 Стоимостные характеристики протокола
Стоимостные характеристики определяют согласно требованиям нормативных документов, утвержденных в установленном порядке.

4.5 Модель пациента
Нозологическя форма: обсессивно-компульсивное расстройство.
Группа заболеваний: психические расстройства и психическое здоровье.  
Код по МКБ 10: F 42.   
Профиль подразделения, учреждения: стационарный, амбулаторно-поликлинический.
4.5.1 Критерии и признаки, определяющие модель пациента
- повторяющиеся обсессивные мысли или компульсивные действия,
- обсессии и/или компульсии наблюдаются большую часть дней за период не менее двух недель и являются источником дистресса и снижения активности больного.
- для достоверного диагноза необходимо:
1. навязчивые мысли или действия расцениваются больным как собственные.
2. должны быть, по меньшей мере, одна мысль или одно действие, которым больной безуспешно сопротивляется, даже если есть другие мысли и действия, которым больной не сопротивляется,
3. мысль о выполнении действия не должна быть приятной,
4. мысли, представления или побуждения  должны быть неприятно повторяющимися
- компульсивные действия не обязательно должны соответствовать конкретным действиям или опасениям, а лишь направлены на избавление от спонтанно возникающих ощущений внутреннего дискомфорта и/или тревоги.
4.5.2 Требования к диагностике амбулаторно-поликлинической.
Перечень медицинских работ и услуг (МРУ) согласно «Номенклатуре работ и услуг в здравоохранении» для диагностики амбулаторной представлен в таблице.

Диагностика амбулаторно-поликлиническая

Код	Название	Кратность выполнения	Среднее количество			
А 01.30.002	Визуальное обследование в психиатрии	1	1			
А 12.30.008	Наблюдение за поведением больного с психическими расстройствами	1	1			
А 13.30.001	Психопатологическое обследование	1	1			
А01.23.002	Визуальное исследование при патологии центральной нервной системы и головного мозга	1	1,05			
А01.23.004	Исследование чувствительной и двигательной сферы при патологии центральной нервной системы и головного мозга	1	1,05			
А01.24.004	Исследование чувствительной и двигательной сферы при патологии периферической нервной системы и головного мозга	1	1,05			
А01.31.010	Визуальный осмотр общетерапевтический	1	1,03			
А01.31.011	Пальпация общетерапевтическая	1	1,03			
А01.31.012	Аускультация общетерапевтическая	1	1,03			
А01.31.016	Перкуссия общетерапевтическая	1	1,03			
А02.12.001	Измерение частоты пульса	1	1,03			
А02.12.002	Измерение артериального давления на периферических сосудах	1	1,03			
D 12.02.04	Экспериментально-психологическое (психодиагностическое) исследование	0,5	1			
А05.23.001	Электроэнцефалография
	1	1			
А05.23.003	Реоэнцефалография	0,5	1			

4.5.3  Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения медицинских работ и услуг в  амбулаторно-поликлинических условиях
Диагностика  проводится в соответствии с критериями МКБ-10. Основным инструментом диагностики является клиническое психиатрическое обследование. Обследование включает расспрос больного, наблюдение за его поведением и  сбор анамнестических данных.
Диагностические указания:
    Для точного диагноза,  обсессивные  симптомы  или  компульсивные
действия, либо и те и другие должны иметь место наибольшее количество дней за период по крайней мере 2 недели подряд и  быть источником дистресса и нарушения активности. Обсессивные симптомы  должны иметь следующие характеристики:
    а) они должны быть расценены как собственные мысли  или импульсы больного;
    б) должны быть по крайней мере одна мысль или  действие, которым больной безуспешно  сопротивляется,  даже  если  наличествуют другие, которым больной более не сопротивляется;
    в) мысль о выполнении действия не должна быть сама по  себе приятна (простое уменьшение напряженности или тревоги  не считается в этом смысле приятным);
    г) мысли, образы или импульсы должны быть  неприятно повторяющимися.
 Следует отметить:   Выполнение компульсивных действий не во всех случаях обязательно соотносится с конкретными навязчивыми опасениями или мыслями,  а может быть направлено на избавление от спонтанно возникающего ощущения внутреннего дискомфорта и/или тревоги.
    Дифференциальный  диагноз  между  обсессивно-компульсивным  расстройством и депрессивным расстройством  может  вызывать  трудности, поскольку эти 2 типа симптомов часто возникают вместе. В остром эпизоде предпочтение должно отдаваться расстройству,  симптомы которого возникли первыми;  когда представлены оба, но ни один не доминирует, обычно лучше считать депрессию первичной. При хронических  расстройствах должно отдаваться предпочтение тому из них,  симптомы которого сохраняются наиболее часто при отсутствии симптомов другого.
    Случайные панические атаки или легкие фобические симптомы не являются препятствием для диагноза. Однако обсессивные симптомы, развивающиеся при наличии шизофрении, синдрома Жилль де ла Туретта, или органического психического  расстройства,  должны  расцениваться как часть этих состояний.
    Хотя обсессивные мысли и компульсивные действия обычно сосуществуют, целесообразно устанавливать один из этих типов  симптоматики в качестве доминирующего у некоторых больных, поскольку они могут реагировать на разные виды терапии.

4.5.4 Требования к амбулаторному лечению 
(365 дней)
Код 	Наименование 	Частота предоставления	Среднее количество	
А 01.30.002	Визуальное обследование в психиатрии	1	22	
А 12.30.008	Наблюдение за поведением больного с психическими расстройствами	1	22	
А 13.30.001	Психопатологическое обследование	1	22	
А 01.23.002	Визуальное исследование при патологии центральной нервной системы и головного мозга	1	22	
А 01.23.004	Исследование чувствительной и двигательной сферы при патологии центральной нервной системы и головного мозга	1	22	
А 01.24.004	Исследование чувствительной и двигательной сферы при патологии периферической нервной системы 	1	22	
А 01.31.010	Визуальный осмотр общетерапевтический	1	22	
А01.31.011	Пальпация общетерапевтическая	1	22	
А01.31.012	Аускультация общетерапевтическая	1	22	
А01.31.016	Перкуссия общетерапевтическая	1	22	
02.12.001	Измерение частоты пульса	1	22	
А 02.12.002	Измерение артериального давления на периферических сосудах	1	22	
D 12.02.04	Экспериментально-психологическое (психодиагностическое) исследование	0,5	1	
A 13.30.005	Психотерапия	1	30	
А25.30.003	Назначение лечебно-оздоровительного режима при заболеваниях психической сферы	1	1	
А 13.30.003	Психологическая адаптация	0,8	10	
А 13.31.004	Обучение близких по уходу за тяжелобольным	0,3	3	
A 1.02.002	Внутримышечное введение лекарств.  	0,3	20	
A 1.12.003	Внутривенное введение лекарственных средств.  	0,3	20	
D22.02.01	Регистрация пациента в медицинской организации	1	1	
D 22. 05	Организация архивного хранения документов	1	1	
D 03.06	Взаимодействие с пациентами и их родственниками по решению лечебных и административных вопросов	1	5	
А 25.30.001	Назначение лекарственной терапии при заболеваниях психической сферы 	1	22	

4.5.5 Характеристика алгоритмов и особенностей проведения немедикаментозной помощи
Психотерапия обострения в тяжелых случаях проводят в стационаре, в менее тяжелых случаях – в условиях полустационара или амбулатории. Поддерживающую и профилактическую терапию осуществляют в амбулаторных условиях. Длительность терапии в стационаре составляет не более 30 дней. Поддерживающая и профилактическая терапия должна проводиться не менее 10 месяцев. Традиционно личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия применяется в трех основных формах: индивидуальной, семейно-супружеской и групповой. Индивидуальная личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия  может проводиться в амбулаторных (психотерапевтический кабинет) и стационарных (психотерапевтическое отделение) условиях. Сохраняют свое значение и современные модели краткосрочной динамической (психоаналитической) психотерапии. Краткосрочные модели динамической психотерапии предполагают сфокусированное воздействие на зоны внутренних противоречий (интрапсихического конфликта) с применением принятых в психоаналитической практике основных элементов психотерапевтической работы: получение материала — выделение конфликтной зоны — обозначение — интерпретация. Другими активно использующимися методами являются когнитивная и рационально-эмоционально-поведенческая психотерапия. Поведенческие методы редукции страха в патогенной ситуации с помощью системы функциональных тренировок оказываются эффективными в комплексе лечебно-восстановительных воздействий даже при затяжном неблагоприятном течении. Центральной частью психотерапии является та или иная форма десенсибилизации, более эффективной в естественных условиях. Психотерапевт и пациент совместно разрабатывают иерархию вызывающих тревогу ситуаций, ранее избегаемых больным. Ситуации упорядочиваются и распределяются от наиболее до наименее угрожающих. Поведенческой основой лечения является повторное и систематическое погружение в эти ситуации, пока избегание не прекращается, а страх не ослабевает. Когнитивные принципы и методы играют заметную роль в подготовке пациента к этому опыту корректирующего научения.
С учетом роли семейных конфликтов в этиопатогенезе и течении расстройства в качестве одной из специфических форм психотерапии в их комплексном лечении применяется семейная психотерапия. Она направлена на исследование межличностных отношений и имеет своей целью устранение эмоциональных нарушений в семье или их компенсацию. В процессе психотерапии каждый конфликт анализируется с учетом истории семьи, ее прошлого опыта, психологических особенностей ее членов и пр.
Используется широкий спектр методик групповой психотерапии: групповая дискуссия, психодрама, пантомима, психогимнастика, проективный рисунок, музыкотерапия, двигательная терапия и др. Психотерапия проводится как в открытых, так и в закрытых группах численностью 25-30 (большие группы) или 8-12 человек (малые группы). Чаще всего организуются группы, гомогенные в этиопатогенетическом отношении (определяющая роль психогенного фактора в развитии заболевания) и гетерогенные в прочих (пол, возраст, синдром). Практически вряд ли можно говорить о противопоказаниях к групповой психотерапии, хотя и существует ряд определенных требований по подбору и комплектованию группы (например, не рекомендуется включение в одну группу более 2-3 больных с истерической или ананкастической акцентуацией характера, тяжелой обсессивной симптоматикой и т. д.; из больных моложе 18 и старше 50 лет более целесообразно создавать гомогенные по возрасту группы). Частота групповых занятий может быть различной — от одного раза в неделю до ежедневных и определяется возможностями и направленностью учреждений. Оптимальная длительность занятия 1-1,5 часа.
В то время как личностно-ориентированная психотерапия наиболее полно реализует этиопатогенетический подход к пониманию и устранению причин и механизмов развития расстройства, другие методы основаны на симптоматических психотерапевтических воздействиях, то есть направленных в большей мере на смягчение или ликвидацию симптоматики.
Могут быть использованы различные виды гипнотерапии: мотивированное внушение по Иванову, имеющее не только симптоматическую, но и в известной мере патогенетическую направленность; удлиненная гипнотерапия Рожнова; длительный гипноз-отдых Платонова. Возможно использование также фракционного гипноза, ступенчатого активного гипноза по Кречмеру и др. Терапевтический эффект от суггестивных воздействий в гипнозе может быть получен во всех 3 его стадиях — сомнолентности, гипотаксии и сомнамбулизме. Гипнотерапия может проводиться в форме индивидуального и коллективного гипноза (точнее, гипноза в группе). В последнее время гипнотерапия в ее классической форме дополнена эриксоновским гипнозом, большая эффективность которого подтверждена многочисленными исследованиями.
Метод аутогенной тренировки наиболее показан при значительной выраженности вегетативных проявлений. Хорошие терапевтические результаты применения аутогенной тренировки отмечены в амбулаторной практике (стабилизация ремиссий и предупреждение рецидивов). Необходимо использовать внушение и в бодрствующем состоянии. Реализуется оно преимущественно у людей с хорошей внушаемостью и  значительной мере зависит от степени авторитетности врача. 

4.5.6 Требования к лекарственному обеспечению 
         V. Средства, влияющие на центральную нервную систему          |
|                    Анксиолитики (транквилизаторы)                     |
|-----------------------------------------------------------------------|
|Диазепам                    |- таблетки;                               |
|                            |  раствор     для          внутривенного и|
|                            |  внутримышечного введения                |
|----------------------------+------------------------------------------|
|Мидазолам                   |- раствор для инъекций                    |
|----------------------------+------------------------------------------|
|Оксазепам                   |- таблетки;                               |
|                            |  таблетки, покрытые оболочкой            |
|----------------------------+------------------------------------------|
|Тофизопам                   |- таблетки                                |
|----------------------------+------------------------------------------|
|Феназепам                   |- таблетки;                               |
|                            |  раствор     для          внутривенного и|
|                            |  внутримышечного введения                |
|-----------------------------------------------------------------------|
|                      Антипсихотические средства                       |
|-----------------------------------------------------------------------|
|Амисульприд                 |- таблетки;                               |
|                            |  таблетки, покрытые оболочкой            |
|----------------------------+------------------------------------------|
|Галоперидол                 |- таблетки;                               |
|                            |  раствор     для          внутривенного и|
|                            |  внутримышечного введения;               |
|                            |  раствор  для  внутримышечного   введения|
|                            |  (масляный)                              |
|----------------------------+------------------------------------------|
|Кветиапин                   |- таблетки, покрытые оболочкой            |
|----------------------------+------------------------------------------|
|Левомепромазин              |- таблетки, покрытые оболочкой;           |
|                            |  раствор для инъекций                    |
|----------------------------+------------------------------------------|
|Рисперидон                  |- таблетки, покрытые оболочкой;           |
|                            |  таблетки для рассасывания;              |
|                            |  раствор для приема внутрь;              |
|                            |  порошок для приготовления суспензии  для|
|                            |  внутримышечного                 введения|
|                            |  пролонгированного действия              |
|----------------------------+------------------------------------------|
|Сульпирид                   |- таблетки;                               |
|                            |  капсулы;                                |
|                            |  раствор для инъекций                    |
|----------------------------+------------------------------------------|
|Тиоридазин                  |- таблетки, покрытые оболочкой;           |
|                            |  таблетки, покрытые пленочной оболочкой; |
|                            |  драже                                   |
|----------------------------+------------------------------------------|
|Трифлуоперазин              |- таблетки, покрытые оболочкой;           |
|                            |  раствор для внутримышечного введения;   |
|                            |  раствор для инъекций                    |
|----------------------------+------------------------------------------|
|Флупентиксол                |- таблетки;                               |
|                            |  таблетки, покрытые оболочкой;           |
|                            |  
|----------------------------+------------------------------------------|
|Хлорпротиксен               |- таблетки, покрытые оболочкой;           |
|                            |  таблетки, покрытые пленочной оболочкой  |
|-----------------------------------------------------------------------|
|         Антидепрессанты и средства нормотимического действия          |
|-----------------------------------------------------------------------|
|Амитриптилин                |- капсулы;                                |
|                            |  раствор для внутримышечного введения;   |
|                            |  таблетки;                               |
|                            |  таблетки, покрытые оболочкой;           |
|                            |  таблетки, покрытые пленочной оболочкой  |
|----------------------------+------------------------------------------|
|Венлафаксин                 |- капсулы        с        модифицированным|
|                            |  высвобождением;                         |
|                            |  таблетки                                |
|----------------------------+------------------------------------------|
|Имипрамин                   |- раствор для внутримышечного введения;   |
|                            |  драже                                   |
|----------------------------+------------------------------------------|
|Кломипрамин                 |- таблетки, покрытые оболочкой;           |
|                            |  раствор     для          внутривенного и|
|                            |  внутримышечного введения                |
|----------------------------+------------------------------------------|
|Мапротилин                  |- таблетки, покрытые оболочкой;           |
|                            |  раствор для инфузий                     |
|----------------------------+------------------------------------------|
|Милнаципран                 |- капсулы                                 |
|----------------------------+------------------------------------------|
|Сертралин                   |- таблетки, покрытые оболочкой            |
|----------------------------+------------------------------------------|
|Тианептин                   |- таблетки, покрытые оболочкой            |
|----------------------------+------------------------------------------|
|Флуоксетин                  |- капсулы                                 |
|----------------------------+------------------------------------------|
|Циталопрам                  |- таблетки, покрытые пленочной оболочкой  |
|----------------------------+------------------------------------------|
|Эсциталопрам                |- таблетки, покрытые оболочкой            |
|-----------------------------------------------------------------------|
|                  Средства для лечения нарушений сна                   |
|-----------------------------------------------------------------------|
|Золпидем                    |- таблетки, покрытые оболочкой            |
|----------------------------+------------------------------------------|
|Зопиклон                    |- таблетки, покрытые оболочкой            |
|----------------------------+------------------------------------------|
|Нитразепам                  |- таблетки                                |
|-----------------------------------------------------------------------|
|                      Противосудорожные средства                       |
|----------------------------+------------------------------------------|
|Вальпроевая кислота         |- таблетки,  покрытые   кишечнорастворимой|
|                            |  оболочкой;                              |
|                            |  лиофилизат  для  приготовления  раствора|
|                            |  для внутривенного введения              |
|----------------------------+------------------------------------------|
|Габапентин                  |- капсулы;                                |
|                            |  таблетки, покрытые оболочкой            |
|----------------------------+------------------------------------------|
|Карбамазепин                |- таблетки;                               |
|                            |  сироп                                   |
|----------------------------+------------------------------------------|
|Клоназепам                  |- таблетки;                               |
|                            |  раствор для внутривенного введения      |

|----------------------------+------------------------------------------|
|Тригексифенидил             |- таблетки                                |
|-----------------------------------------------------------------------|

|       Прочие средства, влияющие на центральную нервную систему        |
----------------------------+------------------------------------------ |
|Пирацетам                   |- таблетки, покрытые оболочкой;           |
|                            |  капсулы;                                |
|                            |  раствор для приема внутрь;              |
|                            |  раствор для внутривенного введения;     |
|                            |  раствор для инъекций                    |
|----------------------------+------------------------------------------|

4.5.7 Характеристика алгоритмов и особенностей проведения лекарственной помощи
Лечение обострения в тяжелых случаях проводят в стационаре, в менее тяжелых случаях – в условиях полустационара или амбулатории. Поддерживающую и профилактическую терапию осуществляют в амбулаторных условиях. Длительность терапии в стационаре составляет не более 60 дней. Поддерживающая и профилактическая терапия должна проводиться не менее 12 месяцев.
Препаратами первого выбора при ОКР являются антидепрессанты с выраженным серотонинергическим действием: кломипрамин и СИОЗС. Вследствие лучшей переносимости лечение начинают с монотерапии одним из СИОЗС (пароксетин, эсциталопрам, циталопрам, сертралин, флувоксамин, флуоксетин). Лечение проводят в течение 8-12 недель, после чего решается вопрос о дальнейшей тактике. Для достижения антиобсессивного эффекта обычно требуются бόльшие дозы, чем при лечении депрессии (например,  Флуоксетин 40-80 мг, Пароксетин 40-60мг, циталопрам 20-60 мг, Флувоксамин 50-300 мг).  В случае положительного ответа на терапию лечение продолжают тем же препаратом в течение не менее 12 месяцев. При отсутствии эффекта на втором этапе терапии переходят к лечению другим СИОЗС или кломипрамином. Если и в этом случае не удается достигнуть улучшения, к антидепрессанту добавляют традиционный нейролептик в небольшой дозе (например, Галоперидол) или атипичный антипсихотик (например, рисперидон). После достижения ожидаемого эффекта антипсихотик постепенно отменяют, продолжая поддерживающую терапию антидепрессантом.
Ниже приведены ориентировочные дозы основных лекарственных средств, применяемых при лечении обсессивно-компульсивных расстройств. 

Фармако-терапевтическая группа 	АТХ группа*	Международное непатентованное наименование	Частота назначения	ОДД**мг	ЭКД***мг
	
Средства, влияющие на центральную нервную систему				
	Антипсихотические средства	
		Рисперидон 	0,6	4	4365	
		Проперициазин	0,03	10	3650 	
		Трифлуоперазин	0,05	15	5475	
		Оланзапин 	0,06	10	3650	
		Кветиапин	0,05	500	182500	
		Галоперидол 	0,3	10	3650	
	Средства для лечения паркинсонизма	
	Тригексифенидил	
Тригексифенидил	1	6	2190	
	Атидепрессанты и средства нормотимического действия
	
		Пароксетин 	0,08	40	14600	
		Кломипрамин	0,08	300	10950	
		Сертралин	0,1	100	36500	
		Циталопрам	0,2	20	7300	
		Эсциталопрам	0,2	20	7300	
		Флувоксамин	0,1	100	36500	
		Флуоксетин	0,1	40	14600	
		Амитриптилин 	0,4	75	27375	
	Анксиолитики (транквилизаторы)
 	
		Клоназепам	0,3	4	486,6	
		Алпразолам	0,4	4	486,6	
		Хлордиазепоксид	0,1	30	1973	
		Диазепам	0,05	30	1973	
		Феназепам 	0,05	0,5	60,8	

4.5.8Требования к режиму труда, отдыха и реабилитации
Специальных требований нет.
4.5.9	Требования к уходу за пациентом и вспомогательными процедурами
Специальных требований нет.
4.5.10 Требования к диетическим назначениям и ограничениям
Специальных требований нет.
4.5.11. Форма информированного согласия
 Специальных требований нет.
4.5.13  Возможные исходы и их характеристика
Значительная редукция  симптоматики, восстановление социального функционирования. 
											Таблица 10
Наименование исхода	критерии и признаки	ориентировочное время достижения исхода	преемственность и этапность оказания медицинской помощи	
Восстановление здоровья	отсутствие  симптомов ГТР в течение минимум 6 месяцев	6 месяцев	Прекращение лечения	
Терапевтическая ремиссия	Редукция симптоматики до минимального уровня или полное отсутствие симптомов тревоги	28 дней	Продолжение поддерживающей/профилактической  терапии	
Клиническое улучшение	облегчение клинических симптомов, их урежение	28 дней	Продолжение лечения без смены препарата	
Отсутствие улучшения	отсутствие как положительной, так и отрицательной динамики	28 день	Смена препарата	
Прогрессирование	утяжеление клинических симптомов, их учащение; появление новых психопатологических явлений невротического спектра	14 дней	Смена препарата	

4.5.15	Требования к диагностике стационарной.
Код	Название	Кратность выполнения		
А 01.30.002	Визуальное обследование в психиатрии	1	2	
А 12.30.008	Наблюдение за поведением больного с психическими расстройствами	1 	2	
А 13.30.001	Психопатологическое обследование	1	2	
А01.23.002	Визуальное исследование при патологии центральной нервной системы и головного мозга	1	1,5	
А01.23.004	Исследование чувствительной и двигательной сферы при патологии центральной нервной системы и головного мозга	1	1,5	
А01.24.004	Исследование чувствительной и двигательной сферы при патологии периферической нервной системы 	1	1,5	
А01.31.010	Визуальный осмотр общетерапевтический	1	1,3	
А01.31.011	Пальпация общетерапевтическая	1	1,3	
А01.31.012	Аускультация общетерапевтическая	1	1,3	
А01.31.016	Перкуссия общетерапевтическая	1	1,3	
А02.12.001	Измерение частоты пульса	1	1,3	
А02.12.002	Измерение артериального давления на периферических сосудах	1	1,3	
D 12.02.04	Экспериментально-психологическое (психодиагностическое) исследование	0,5	1	
А05.23.001	Электроэнцефалография	0,5	1	
А05.23.003	Реоэнцефалография
	0,3	1	

4.5.16	Требования к лечению стационарному

(из расчета 30 дней)

Код	Название	Кратность выполнения	Среднее количество	
А 01.30.002	Визуальное обследование в психиатрии	1	12	
А 12.30.008	Наблюдение за поведением больного с психическими расстройствами	1	12	
А 13.30.001	Психопатологическое обследование	1	12	
А 01.23.002	Визуальное исследование при патологии центральной нервной системы и головного мозга	1	12	
А 01.23.004	Исследование чувствительной и двигательной сферы при патологии центральной нервной системы и головного мозга	1	12	
А 01.23.004	Исследование чувствительной и двигательной сферы при патологии периферической нервной системы 	1	12	
А 01.31.010	Визуальный осмотр общетерапевтический	1	12	
А01.31.011	Пальпация общетерапевтическая	1	12	
А01.31.012	Аускультация общетерапевтическая	1	12	
А01.31.016	Перкуссия общетерапевтическая	1	12	
02.12.001	Измерение частоты пульса	1	12	
А 02.12.002	Измерение артериального давления на периферических сосудах	1	12	
D 12.02.04	Экспериментально-психологическое (психодиагностическое) исследование	0,5	1,5	
A 13.30.003	Психокоррекция	1	10	
А25.30.003	Назначение лечебно-оздоровительного режима при заболеваниях психической сферы	1	12	
А 13.30.003	Психологическая адаптация	1	10	
Al 1.02.002	Внутримышечное введение лекарств.  	1	15	
Al 1.12.003	Внутривенное введение лекарственных средств.  	1	10	
D22.02.01	Регистрация пациента в медицинской организации	1	1	
D 22. 05	Организация архивного хранения документов	1	1	
D 03.06	Взаимодействие с пациентами и их родственниками по решению лечебных и административных вопросов	1	3	
А 25.30.001	Назначение лекарственной терапии при заболеваниях психической сферы 	1	1	

4.5.16 Стоимостные характеристики протокола
Стоимостные характеристики определяют согласно требованиям нормативных документов, утвержденных в установленном порядке.

4.6 Модель пациента
Нозологическя форма: социальные фобии
Группа заболеваний: психические расстройства и психическое здоровье.  
Код по МКБ 10: F40.1
Профиль подразделения, учреждения:  стационарный, амбулаторно-поликлинический.
4.6.1 Критерии и признаки, определяющие модель пациента
- наличие  навязчивых страхов испытать внимание со стороны окружающих в сравнительно малых группах людей, что приводит к избеганию общественных ситуаций.
- состояние определяется:
1. психологическими, поведенческими или вегетативными симптомами, которые являются первичным выражением тревоги.
2. развитием тревожных состояний ограничено определенными социальными ситуациями: 
3. достаточно выраженным в определенных ситуациях поведением, направленным на преодоление страха и/или избегание ситуаций, связанных с фобией

4.6.2 Требования к диагностике амбулаторно-поликлинической.
Перечень медицинских работ и услуг (МРУ) согласно «Номенклатуре работ и услуг в здравоохранении» [2] для диагностики амбулаторно-поликлинической представлен в таблице.

Диагностика амбулаторно-поликлиническая

Код	Название	Кратность выполнения	Среднее количество			
А 01.30.002	Визуальное обследование в психиатрии	1	1			
А 12.30.008	Наблюдение за поведением больного с психическими расстройствами	1	1			
А 13.30.001	Психопатологическое обследование	1	1			
А01.23.002	Визуальное исследование при патологии центральной нервной системы и головного мозга	1	1,05			
А01.23.004	Исследование чувствительной и двигательной сферы при патологии центральной нервной системы и головного мозга	1	1,05			
А01.24.004	Исследование чувствительной и двигательной сферы при патологии периферической нервной системы и головного мозга	1	1,05			
А01.31.010	Визуальный осмотр общетерапевтический	1	1,03			
А01.31.011	Пальпация общетерапевтическая	1	1,03			
А01.31.012	Аускультация общетерапевтическая	1	1,03			
А01.31.016	Перкуссия общетерапевтическая	1	1,03			
А02.12.001	Измерение частоты пульса	1	1,03			
А02.12.002	Измерение артериального давления на периферических сосудах	1	1,03			
D 12.02.04	Экспериментально-психологическое (психодиагностическое) исследование	0,5	1			
А05.23.001	Электроэнцефалография
	1	1			
А05.23.003	Реоэнцефалография	0,5	1			

4.6.3  Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения медицинских работ и услуг в  амбулаторно-поликлинических  условиях
Диагностика  проводится в соответствии с критериями МКБ-10. Основным инструментом диагностики является клиническое психиатрическое обследование. Обследование включает расспрос больного, наблюдение за его поведением и  сбор анамнестических данных.
Диагностические указания: 
Для постановки достоверного диагноза должны быть удовлетворены все нижеперечисленные критерии: 
а) психологические, поведенческие или вегетативные симптомы должны быть проявлением прежде всего тревоги, а не быть вторичными по отношению к другим симптомам, таким, как бред или навязчивые мысли; 
б) тревога должна быть ограничена только или преимущественно определенными социальными ситуациями; 
в) избегание фобических ситуаций должно быть выраженным признаком. 
Дифференциальный диагноз: 
Часто выражены и агорафобия и депрессивные расстройства, и они могут способствовать тому, что больной становится прикованным к дому. Если дифференциация социальной фобии и агорафобии представляет затруднения, агорафобию следует кодировать в первую очередь как основное расстройство; не следует ставить диагноз депрессии, если только не выявляется полный депрессивный синдром. 

 4.6.4 Требования к амбулаторному лечению

Код 	Наименование 	Частота предоставления	Среднее количество	
А 01.30.002	Визуальное обследование в психиатрии	1	20	
А 12.30.008	Наблюдение за поведением больного с психическими расстройствами	1	20	
А 13.30.001	Психопатологическое обследование	1	20	
А 01.23.002	Визуальное исследование при патологии центральной нервной системы и головного мозга	1	20	
А 01.23.004	Исследование чувствительной и двигательной сферы при патологии центральной нервной системы и головного мозга	1	20	
А 01.24.004	Исследование чувствительной и двигательной сферы при патологии периферической нервной системы 	1	20	
А 01.31.010	Визуальный осмотр общетерапевтический	1	20	
А01.31.011	Пальпация общетерапевтическая	1	20	
А01.31.012	Аускультация общетерапевтическая	1	20	
А01.31.016	Перкуссия общетерапевтическая	1	20	
02.12.001	Измерение частоты пульса	1	20	
А 02.12.002	Измерение артериального давления на периферических сосудах	1	20	
D 12.02.04	Экспериментально-психологическое (психодиагностическое) исследование	0,5	2	
A 13.30.005	Психотерапия	0,3	10	
А25.30.003	Назначение лечебно-оздоровительного режима при заболеваниях психической сферы	1	20	
А 13.30.003	Психологическая адаптация	0,1	10	
A 1.02.002	Внутримышечное введение лекарств.  	1	20	
A 1.12.003	Внутривенное введение лекарственных средств.  	1	10	
D22.02.01	Регистрация пациента в медицинской организации	1	1	
D 22. 05	Организация архивного хранения документов	1	1	
D 03.06	Взаимодействие с пациентами и их родственниками по решению лечебных и административных вопросов	1	3	
А 25.30.001	Назначение лекарственной терапии при заболеваниях психической сферы 	1	1	

4.6.5 Характеристика алгоритмов и особенностей проведения немедикаментозной помощи
Психотерапия обострения при тяжелой генерализованной социофобии проводят в стационаре или полустационаре, в большинстве же случаев – в  амбулаторных условиях. Длительность терапии в стационаре составляет не более 30 дней. Поддерживающая и профилактическая терапия должна проводиться не менее 10 месяцев. Традиционно личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия применяется в трех основных формах: индивидуальной, семейно-супружеской и групповой. Индивидуальная личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия  может проводиться в амбулаторных (психотерапевтический кабинет) и стационарных (психотерапевтическое отделение) условиях. Сохраняют свое значение и современные модели краткосрочной динамической (психоаналитической) психотерапии. Краткосрочные модели динамической психотерапии предполагают сфокусированное воздействие на зоны внутренних противоречий (интрапсихического конфликта) с применением принятых в психоаналитической практике основных элементов психотерапевтической работы: получение материала — выделение конфликтной зоны — обозначение — интерпретация. Другими активно использующимися методами являются когнитивная и рационально-эмоционально-поведенческая психотерапия. Поведенческие методы редукции страха в патогенной ситуации с помощью системы функциональных тренировок оказываются эффективными в комплексе лечебно-восстановительных воздействий даже при затяжном неблагоприятном течении. Центральной частью психотерапии является та или иная форма десенсибилизации, более эффективной в естественных условиях. Психотерапевт и пациент совместно разрабатывают иерархию вызывающих тревогу ситуаций, ранее избегаемых больным. Ситуации упорядочиваются и распределяются от наиболее до наименее угрожающих. Поведенческой основой лечения является повторное и систематическое погружение в эти ситуации, пока избегание не прекращается, а страх не ослабевает. Когнитивные принципы и методы играют заметную роль в подготовке пациента к этому опыту корректирующего научения.
С учетом роли семейных конфликтов в этиопатогенезе и течении расстройства в качестве одной из специфических форм психотерапии в их комплексном лечении применяется семейная психотерапия. Она направлена на исследование межличностных отношений и имеет своей целью устранение эмоциональных нарушений в семье или их компенсацию. В процессе психотерапии каждый конфликт анализируется с учетом истории семьи, ее прошлого опыта, психологических особенностей ее членов и пр.
Используется широкий спектр методик групповой психотерапии: групповая дискуссия, психодрама, пантомима, психогимнастика, проективный рисунок, музыкотерапия, двигательная терапия и др. Психотерапия проводится как в открытых, так и в закрытых группах численностью 25-30 (большие группы) или 8-12 человек (малые группы). Чаще всего организуются группы, гомогенные в этиопатогенетическом отношении (определяющая роль психогенного фактора в развитии заболевания) и гетерогенные в прочих (пол, возраст, синдром). Практически вряд ли можно говорить о противопоказаниях к групповой психотерапии, хотя и существует ряд определенных требований по подбору и комплектованию группы (например, не рекомендуется включение в одну группу более 2-3 больных с истерической или ананкастической акцентуацией характера, тяжелой обсессивной симптоматикой и т. д.; из больных моложе 18 и старше 50 лет более целесообразно создавать гомогенные по возрасту группы). Частота групповых занятий может быть различной — от одного раза в неделю до ежедневных и определяется возможностями и направленностью учреждений. Оптимальная длительность занятия 1-1,5 часа.
В то время как личностно-ориентированная психотерапия наиболее полно реализует этиопатогенетический подход к пониманию и устранению причин и механизмов развития расстройства, другие методы основаны на симптоматических психотерапевтических воздействиях, то есть направленных в большей мере на смягчение или ликвидацию симптоматики.
Могут быть использованы различные виды гипнотерапии: мотивированное внушение по Иванову, имеющее не только симптоматическую, но и в известной мере патогенетическую направленность; удлиненная гипнотерапия Рожнова; длительный гипноз-отдых Платонова. Возможно использование также фракционного гипноза, ступенчатого активного гипноза по Кречмеру и др. Терапевтический эффект от суггестивных воздействий в гипнозе может быть получен во всех 3 его стадиях — сомнолентности, гипотаксии и сомнамбулизме. Гипнотерапия может проводиться в форме индивидуального и коллективного гипноза (точнее, гипноза в группе). В последнее время гипнотерапия в ее классической форме дополнена эриксоновским гипнозом, большая эффективность которого подтверждена многочисленными исследованиями.
Метод аутогенной тренировки наиболее показан при значительной выраженности вегетативных проявлений. Хорошие терапевтические результаты применения аутогенной тренировки отмечены в амбулаторной практике (стабилизация ремиссий и предупреждение рецидивов). Необходимо использовать внушение и в бодрствующем состоянии. Реализуется оно преимущественно у людей с хорошей внушаемостью и  значительной мере зависит от степени авторитетности врача. 
4.6.6 Требования к лекарственному обеспечению.
         V. Средства, влияющие на центральную нервную систему          |
|                    Анксиолитики (транквилизаторы)                     |
|-----------------------------------------------------------------------|
|Диазепам                    |- таблетки;                               |
|                            |  раствор     для          внутривенного и|
|                            |  внутримышечного введения                |
|----------------------------+------------------------------------------|
|Мидазолам                   |- раствор для инъекций                    |
|----------------------------+------------------------------------------|
|Оксазепам                   |- таблетки;                               |
|                            |  таблетки, покрытые оболочкой            |
|----------------------------+------------------------------------------|
|Тофизопам                   |- таблетки                                |
|----------------------------+------------------------------------------|
|Феназепам                   |- таблетки;                               |
|                            |  раствор     для          внутривенного и|
|                            |  внутримышечного введения                |
|-----------------------------------------------------------------------|
|                      Антипсихотические средства                       |
|-----------------------------------------------------------------------|
|Амисульприд                 |- таблетки;                               |
|                            |  таблетки, покрытые оболочкой            |
|----------------------------+------------------------------------------|
|Галоперидол                 |- таблетки;                               |
|                            |  раствор     для          внутривенного и|
|                            |  внутримышечного введения;               |
|                            |  раствор  для  внутримышечного   введения|
|                            |  (масляный)                              |
|----------------------------+------------------------------------------|
|Кветиапин                   |- таблетки, покрытые оболочкой            |
|----------------------------+------------------------------------------|
|Левомепромазин              |- таблетки, покрытые оболочкой;           |
|                            |  раствор для инъекций                    |
|----------------------------+------------------------------------------|
|Рисперидон                  |- таблетки, покрытые оболочкой;           |
|                            |  таблетки для рассасывания;              |
|                            |  раствор для приема внутрь;              |
|                            |  порошок для приготовления суспензии  для|
|                            |  внутримышечного                 введения|
|                            |  пролонгированного действия              |
|----------------------------+------------------------------------------|
|Сульпирид                   |- таблетки;                               |
|                            |  капсулы;                                |
|                            |  раствор для инъекций                    |
|----------------------------+------------------------------------------|
|Тиоридазин                  |- таблетки, покрытые оболочкой;           |
|                            |  таблетки, покрытые пленочной оболочкой; |
|                            |  драже                                   |
|----------------------------+------------------------------------------|
|Трифлуоперазин              |- таблетки, покрытые оболочкой;           |
|                            |  раствор для внутримышечного введения;   |
|                            |  раствор для инъекций                    |
|----------------------------+------------------------------------------|
|Флупентиксол                |- таблетки;                               |
|                            |  таблетки, покрытые оболочкой;           |
|                            |  
|----------------------------+------------------------------------------|
|Хлорпротиксен               |- таблетки, покрытые оболочкой;           |
|                            |  таблетки, покрытые пленочной оболочкой  |
|-----------------------------------------------------------------------|
|         Антидепрессанты и средства нормотимического действия          |
|-----------------------------------------------------------------------|
|Амитриптилин                |- капсулы;                                |
|                            |  раствор для внутримышечного введения;   |
|                            |  таблетки;                               |
|                            |  таблетки, покрытые оболочкой;           |
|                            |  таблетки, покрытые пленочной оболочкой  |
|----------------------------+------------------------------------------|
|Венлафаксин                 |- капсулы        с        модифицированным|
|                            |  высвобождением;                         |
|                            |  таблетки                                |
|----------------------------+------------------------------------------|
|Имипрамин                   |- раствор для внутримышечного введения;   |
|                            |  драже                                   |
|----------------------------+------------------------------------------|
|Кломипрамин                 |- таблетки, покрытые оболочкой;           |
|                            |  раствор     для          внутривенного и|
|                            |  внутримышечного введения                |
|----------------------------+------------------------------------------|
|Мапротилин                  |- таблетки, покрытые оболочкой;           |
|                            |  раствор для инфузий                     |
|----------------------------+------------------------------------------|
|Милнаципран                 |- капсулы                                 |
|----------------------------+------------------------------------------|
|Сертралин                   |- таблетки, покрытые оболочкой            |
|----------------------------+------------------------------------------|
|Тианептин                   |- таблетки, покрытые оболочкой            |
|----------------------------+------------------------------------------|
|Флуоксетин                  |- капсулы                                 |
|----------------------------+------------------------------------------|
|Циталопрам                  |- таблетки, покрытые пленочной оболочкой  |
|----------------------------+------------------------------------------|
|Эсциталопрам                |- таблетки, покрытые оболочкой            |
|-----------------------------------------------------------------------|
|                  Средства для лечения нарушений сна                   |
|-----------------------------------------------------------------------|
|Золпидем                    |- таблетки, покрытые оболочкой            |
|----------------------------+------------------------------------------|
|Зопиклон                    |- таблетки, покрытые оболочкой            |
|----------------------------+------------------------------------------|
|Нитразепам                  |- таблетки                                |
|-----------------------------------------------------------------------|
|                      Противосудорожные средства                       |
|----------------------------+------------------------------------------|
|Вальпроевая кислота         |- таблетки,  покрытые   кишечнорастворимой|
|                            |  оболочкой;                              |
|                            |  лиофилизат  для  приготовления  раствора|
|                            |  для внутривенного введения              |
|----------------------------+------------------------------------------|
|Габапентин                  |- капсулы;                                |
|                            |  таблетки, покрытые оболочкой            |
|----------------------------+------------------------------------------|
|Карбамазепин                |- таблетки;                               |
|                            |  сироп                                   |
|----------------------------+------------------------------------------|
|Клоназепам                  |- таблетки;                               |
|                            |  раствор для внутривенного введения      |

|----------------------------+------------------------------------------|
|Тригексифенидил             |- таблетки                                |
|-----------------------------------------------------------------------|

|       Прочие средства, влияющие на центральную нервную систему        |
----------------------------+------------------------------------------ |
|Пирацетам                   |- таблетки, покрытые оболочкой;           |
|                            |  капсулы;                                |
|                            |  раствор для приема внутрь;              |
|                            |  раствор для внутривенного введения;     |
|                            |  раствор для инъекций                    |
|----------------------------+------------------------------------------|

4.6.7 Характеристика алгоритмов и особенностей проведения лекарственной помощи
Лечение обострения в тяжелых случаях генерализованной социофобии проводят в стационаре или полустационаре. В большинстве случаев социальные фобии лечат  амбулаторно. Длительность терапии в стационаре составляет не более 30 дней. 
Препатами выбора при лечении социальных фобий являются антидепрессанты пароксетин, моклобемид и кломипрамин. Достаточно хороший эффект удается получить с помощью бензодиазепиновых транквилизаторов. При генерализованных вариантах социальной фобии прибегают к комбинированной терапии антидепрессантами с нейролептиком в небольших дозах.
Первые признаки улучшения при лечении антидепрессантами могут появиться уже к 7 дню терапии. Постепенно эффект нарастает, достигая явной выраженности в течение 28 дней. При отсутствии признаков улучшения в течение 28 дню рекомендована смена препарата. При наличии клинического улучшения  рекомендуется продолжение  лечения тем же препаратом. При недостаточном эффекте дозу препарата увеличивают.
В начале терапии антидепрессантами (в течение первых 7 дней) иногда наблюдается некоторое обострение симптоматики, часто в виде увеличения общей тревожности, появления или утяжеления расстройств сна.  Поэтому рекомендуется  начинать с  низкой дозы  (например, 5-10 мг пароксетина) и в дальнейшем медленно увеличивать ее. Положительный эффект достигается также при добавлении анксиолитического препарата, например, клоназепама.
При терапии бензодиазепиновыми транквилизаторами  улучшение состояния  появляется уже в первые дни, далее эффект нарастает, достигая максимума в течение 7 дней. Обострение симптоматики и появление плохо переносимых побочных эффектов является показанием к смене терапии. При отсутствии признаков улучшения в течение 7 дню рекомендована смена препарата. 
При решении вопроса о поддерживающей терапии СФ с помощью бензодиазепиновых транквилизаторов необходимо учитывать потенциальную возможность формирования лекарственной зависимости. Вместе с тем, необходимо отметить, что при лечении бензодиазепинами не развивается толерантность к антифобическому действию этих препаратов.
В большинстве случаев после проведения успешного курса анксиолитика переходят к психотерапии без медикаментозной терапии. Прежде чем прекратить терапию бензодиазепиновым транквилизатором, необходимо медленно снижать текущую дозировку. Так, при применении альпрозолама в дозе выше 2 мг  уменьшение суточной дозировки на 0.5 мг производится  с интервалами раз в неделю. При суточной дозировке менее 2 мг доза снижается на 0.25 мг так же раз в неделю.
При выраженных вегетативных симптомах в виде сердцебиения, потливости, тремора показано применение пропраналола 10-40 мг.

4.6.8 Требования к диагностике стационарной.

Код	Название	Кратность выполнения		
А 01.30.002	Визуальное обследование в психиатрии	1	2	
А 12.30.008	Наблюдение за поведением больного с психическими расстройствами	1 	2	
А 13.30.001	Психопатологическое обследование	1	2	
А01.23.002	Визуальное исследование при патологии центральной нервной системы и головного мозга	1	1,5	
А01.23.004	Исследование чувствительной и двигательной сферы при патологии центральной нервной системы и головного мозга	1	1,5	
А01.24.004	Исследование чувствительной и двигательной сферы при патологии периферической нервной системы 	1	1,5	
А01.31.010	Визуальный осмотр общетерапевтический	1	1,3	
А01.31.011	Пальпация общетерапевтическая	1	1,3	
А01.31.012	Аускультация общетерапевтическая	1	1,3	
А01.31.016	Перкуссия общетерапевтическая	1	1,3	
А02.12.001	Измерение частоты пульса	1	1,3	
А02.12.002	Измерение артериального давления на периферических сосудах	1	1,3	
D 12.02.04	Экспериментально-психологическое (психодиагностическое) исследование	0,5	1	
А05.23.001	Электроэнцефалография	0,5	1	
А05.23.003	Реоэнцефалография
	0,3	1	

4.6.9 Требования к лечению стационарному.

Код	Название	Кратность выполнения	Среднее количество	
А 01.30.002	Визуальное обследование в психиатрии	1	12	
А 12.30.008	Наблюдение за поведением больного с психическими расстройствами	1	12	
А 13.30.001	Психопатологическое обследование	1	12	
А 01.23.002	Визуальное исследование при патологии центральной нервной системы и головного мозга	1	12	
А 01.23.004	Исследование чувствительной и двигательной сферы при патологии центральной нервной системы и головного мозга	1	12	
А 01.23.004	Исследование чувствительной и двигательной сферы при патологии периферической нервной системы 	1	12	
А 01.31.010	Визуальный осмотр общетерапевтический	1	12	
А01.31.011	Пальпация общетерапевтическая	1	12	
А01.31.012	Аускультация общетерапевтическая	1	12	
А01.31.016	Перкуссия общетерапевтическая	1	12	
02.12.001	Измерение частоты пульса	1	12	
А 02.12.002	Измерение артериального давления на периферических сосудах	1	12	
D 12.02.04	Экспериментально-психологическое (психодиагностическое) исследование	0,5	1,5	
A 13.30.003	Психокоррекция	1	10	
А25.30.003	Назначение лечебно-оздоровительного режима при заболеваниях психической сферы	1	12	
А 13.30.003	Психологическая адаптация	1	10	
Al 1.02.002	Внутримышечное введение лекарств.  	1	15	
Al 1.12.003	Внутривенное введение лекарственных средств.  	1	10	
D22.02.01	Регистрация пациента в медицинской организации	1	1	
D 22. 05	Организация архивного хранения документов	1	1	
D 03.06	Взаимодействие с пациентами и их родственниками по решению лечебных и административных вопросов	1	3	
А 25.30.001	Назначение лекарственной терапии при заболеваниях психической сферы 	1	1	

4.6.8 Требования к режиму труда, отдыха и реабилитации
Специальных требований нет.
4.6.9	Требования к уходу за пациентом и вспомогательными процедурами
Специальных требований нет.
4.6.10 Требования к диетическим назначениям и ограничениям
Специальных требований нет.
4.6.11 Форма информированного согласия
Специальных требований нет.
4.6.13  Возможные исходы и их характеристика
Полное или значительное обратное развитие  симптоматики и дезадаптации в  фобической ситуации. Эффект оценивается по редукции тревоги при ожидании или в момент пребывания в фобической ситуации.
Возможные исходы лечения  и их характеристики.
наименование исхода	частота развития	критерии и признаки	ориентировочное время достижения исхода	преемственность и этапность оказания медицинской помощи	
Восстановление здоровья		отсутствие клинических симптомов в течение минимум 6 месяцев	6 месяцев	Прекращение лечения	
Ремиссия		Полное или почти полное отсутствие симптомов	7-56 дней	Продолжение поддерживающей/профилактической терапии	
клиническое улучшение		облегчение клинических симптомов, их урежение	7-28 дней	продолжение лечения без смены препаратов, возможно увеличение доз	
стабилизация		отсутствие как положительной, так и отрицательной динамики	28 дней	Продолжение лечения со сменой препаратов	
Прогрессирование		утяжеление клинических симптомов, их учащение; появление новых психопатологических явлений невротического спектра	28 дней	Продолжение лечения со сменой препаратов 	

4.6.14 Стоимостные характеристики протокола
Стоимостные характеристики определяют согласно требованиям нормативных документов, утвержденных в установленном порядке.

4.7. Модель пациента
Нозологическя форма: Посттравматическое стрессовое расстройство 
Группа заболеваний: психические расстройства и психическое здоровье.  
Осложнение: без осложнений
Условие оказания: амбулаторно-поликлиническая помощь , стационарная помощь.
Код по МКБ-10: F43.1

4.7.1. Критерии и признаки, определяющие модель пациента
Пациент подвергся воздействию экстремального психогенного фактора (испытал угрозу жизни, физической целостности себя или своих близких, либо наблюдал чужую смерть и пр.). Испытывает симптомы ниже перечисленных групп. 
1. Повторное переживание психической травмы.
2. Избегание
3. Эмоциональные нарушения.
4. Симптомы повышенной возбудимости, не наблюдавшейся до травмы.
Длительность симптомов не менее месяца

4.7.2. Порядок включения пациента в протокол
Состояние больного, удовлетворяющее критериям и признакам диагностики данной модели пациента

4.7.3. Требования к диагностике амбулаторно-поликлинической
Диагностика проводится в объеме, необходимом для осуществления лечебной деятельности
Код 	Наименование 	Кратность 	
В 01.035.01	Прием (осмотр, консультация) врача-психиатра  первичный	1	
А01.30.001	Сбор жалоб и анамнеза в психиатрии	2	
А 1.30.002	Визуальное обследование в психиатрии	3	
А01.30.003	Пальпация в психиатрии	1	
А13.30.001	Психопатологическое обследование	1	
D12.01.02. 	Патопсихологическое обследование − Экспериментально-психологическое (психодиагностическое) исследование	2	
А05.23.001	Электроэнцефалография 	По показаниям	
А05.23.003	Реоэнцефалография	1	
А01.31.009	Сбор анамнеза и жалоб общетерапевтический	1	
А01.31.010	Визуальный осмотр общетерапевтический	По показаниям	
02.12.001	Измерение частоты сердцебиения	1	
02.12.002	Измерение артериального давления на периферических сосудах	1	
В01.029.01	Приём (осмотр, консультация) врача-офтальмолога.  Исследование глазного дна	1	
D22.02.01	Регистрация пациента в медицинской организации (учреждении)	1	
D22.02.02	Подготовка и написание заключений	2	

4.7.4. Характеристика алгоритмов выполнения медицинских работ и услуг в амбулаторно-поликлинических условиях
При выполнении медицинских работ и услуг в условиях амбулаторного отделения возможно осуществление полного комплекса исследований: психиатрического, экспериментально-психологического, дополнительных функциональных методов исследования и привлечение врачей-консультантов (невролога, терапевта и т.д.).
Минимальный набор материалов, необходимых для проведения исследования, включает: 
 медицинские документы, содержащие копии предыдущих обследований пациента;  амбулаторные медицинские  карты из поликлиники общего профиля и психоневрологического диспансера; справки, выписки из медицинских карт, медицинского заключения. 
Сбор жалоб и анамнеза в психиатрии – т.е. проведение психодиагностического интервью. Его принципами являются: однозначность, точность и доступность формулировок-вопросов; адекватность и деликатность. Оно позволяет уточнить наличие в анамнезе психотравмирующих ситуаций, черепно-мозговых травм, нейроинфекций, интоксикаций, сосудистых заболеваний мозга, соматических заболеваний, предшествующих развитию психопатологической симптоматики. 
Сбор жалоб и анамнеза в психиатрии, визуальное обследование в психиатрии, психопатологическое исследование, наблюдение за психически больным позволяют выявить в клинической картине расстройства восприятия, сознания, мышления, эмоций и двигательно-волевой сферы, нарушения эмоций, внимания, мышления, расстройства собственно интеллекта и его предпосылок (внимания, памяти).
При проведении указанных видов услуг у пациентов, выявляются следующие симптомокомплексы: 
1. Повторное переживание психической травмы.
2. Избегание
3. Эмоциональные нарушения.
4. Симптомы повышенной возбудимости, не наблюдавшейся до травмы.
Длительность симптомов не менее месяца.
Визуальное исследование при патологии центральной нервной системы и головного мозга, Пальпация при патологии центральной нервной системы и головного мозга, исследование чувствительной и двигательной сферы при патологии центральной нервной системы и головного мозга, визуальный осмотр общетерапевтический, пальпация общетерапевтическая, аускультация общетерапевтическая, перкуссия общетерапевтическая, измерение толщины кожной складки (пликометрия), измерение частоты дыхания, измерение частоты пульса, измерение артериального давления на периферических сосудах, проводятся врачом-психиатром в рамках физикального исследования.  Их проведение необходимо для выявления или исключения органического поражения центральной нервной системы при органических психических расстройствах и выявления сопутствующей соматической патологии. 
В случае выявления признаков текущего органического процесса при поражении центральной или периферической нервной системы к исследованию привлекается невролог (консультация невролога). При выявлении признаков текущего соматического заболевания - терапевт (консультация терапевта) и т.д. 
При амбулаторном обследовании при необходимости уточнения личностных особенностей пациента, когнитивных возможностей, особенностей мышления и т.п.  проводится экспериментально-психологическое исследование, осуществляемое медицинским психологом. 
Для подтверждения или исключения диагноза психических расстройств, вследствие органического поражения головного мозга возможно проведение электрофизиологического, реоэнцефалографического исследований, компьютерной томографии головного мозга, магнитно-ядерно-резонансного исследования головного мозга и других исследований, направленных на уточнение диагноза.
После установления психиатрического диагноза врач переходит к составлению тактики медикаментозного и психотерапевтического лечения, решению вопроса о привлечении членов семьи пациента к психотерапии. 
После этого пациент информируется о планируемом лечении, ожидаемых результатах, предполагаемых сроках лечения, а также о возможных осложнениях терапии. После этого врач должен получить согласие пациента на предлагаемые формы помощи.

4.7.5. Требования к лечению амбулаторно-поликлиническому
Амбулаторно-поликлиническое лечение в рамках данного протокола проводится согласно требованиям, проведенным в настоящих протоколах. 
Код 	Наименование 	Кратность	
А25.30.003	Назначение лечебно-оздоровительного режима при заболеваниях психической сферы	2	
А13.30.003	Психологическая адаптация (Психокоррекция)	По потребности	
А13.30.005	Психотерапия	По потребности	
А13.31.003	Аутогенная тренировка	По потребности	
А25.30.002	Назначение диетической терапии при заболеваниях психической сферы	По потребности	

4.7.6. Характеристика алгоритмов и особенностей немедикаментозной помощи
Немедикаментозные методы лечения являются обязательным элементом комплексного лечения ПТСР. Аутогенная тренировка направлена на снижение уровня тревоги и напряжения пациента. Психологическая коррекция способствует улучшению микросоциальной адаптации больного. Дополнительные психотерапевтические методы направлены на разрешение внутренних и семейных конфликтов пациента, улучшение его функционирования в обществе.

4.7.7. Требования к лекарственной помощи 

Фармакотерапевтическая группа 	АТХ группа*	Международное непатентованное наименование	Частота назначения	ОДД**	ЭКД***	
Средства, влияющие на центральную нервную систему	1		Согласно алгоритму по потребности	
	Антидепрессанты	1			
		пароксетин		30		
		сертралин		50		
		амитриптилин		75		
	Антипсихотические средства	0,2			
		рисперидон		1,5		
		хлорпротиксен		30		
		тиоридазин		75		
		кветиапин		150		
	Средства для лечения нарушений сна	0,2			
		золпидем		10		
		Зопиклон		7,5 мг		
						
	Транквилизаторы	0,5			
		диазепам		10		
		тофизопам		50		
		феназепам				
	Противосудорожные средства	0,3			
		карбамазепин		200		
						
	Препараты седативного действия	1			
		гидроксизин		50		
		прометазин		25		
		персен				
		ново-пассит				
	Препараты метаболического действия	0,5			
		фенибут		750		
		гопантенат		1500		
		пирацетам		1200		
		мексидол		300		
		винпоцетин		30		
				
Антиадренергические препараты	0,1			
	Бета- адреноблокаторы				
		Пропранолол		60 мг		

* - анатомо-терапевтическо-химическая классификация
** - ориентировочная дневная доза
*** - эквивалентная курсовая доза

4.7.8. Характеристика алгоритмов и особенностей применения медикаментов
СИОЗ вызывают редукцию таких симптомов как повторные переживания, избегание, эмоциональная отстраненность, повышенная возбудимость. 
Антихолинергические побочные эффекты трициклических антидепрессантов ограничивают их применение в период острой реакции на стресс, но не исключают их использования при ПТСР.
− Бессонница является наиболее резистентным к лечению симптомом при ПТСР.
− Бензодиазепиновые транквилизаторы следует назначать как можно реже (в силу их недостаточной эффективности и выраженности побочных действий) и только как дополнительное средство при выраженной инсомнии или при генерализованной тревоге.
Нейролептики используются при лечении ПТСР у пациентов, демонстрирующих параноидное поведение, интенсивные парагаллюцинаторные феномены (flashback), саморазрушающее или агрессивное, эксплозивное поведение. Наиболее тяжелые случаи ПТСР вызывают необходимость назначения нейролептиков, при этом предпочтение отдается атипичным препаратам в связи с их лучшей в сравнении с классическими нейролептиками переносимостью.
Имеются данные о применении при лечении ПТСР адренергических средств: центральный альфа2-адреномиметик клонидин (клофелин) и бета-адреноблокатор пропранолол (анаприлин). Наибольшей редукции при назначении этих препаратов поддаются навязчивые воспоминания и симптомы повышенной возбудимости. 
Мягким успокаивающим действием обладают седативные препараты растительного происхождения (экстракты валерианы, пустырника, новопассит).
По некоторым данным, лекарственная терапия обеспечивает редукцию только 50% симптомов ПТСР.
Этапы психофармакологического лечения ПТСР
1 этап
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС)
Дополнительные средства (препараты других групп):
при выраженной гипервозбудимости – транквилизаторы и седативные средства
при выраженной лабильности настроения или эксплозивности – антиконвульсанты, седативные средства
при преобладании диссоциативных расстройств – атипичные нейролептики 
при бессоннице – антигистаминные препараты
2 этап
Нет реакции на СИОЗС
Трициклические антидепрессанты
Препараты других групп
3 этап
Нет результата
Ингибиторы МАО
Препараты других групп
4.7.9. Требования к диагностике стационарной (длительность пребывания в стационаре 30 дней)
Код ПМУ	Наименование ПМУ обязательного ассортимента	Крат-ность	
В 01.035.01	Прием (осмотр, консультация) врача-психиатра  первичный	1	
А 01.30.001	Сбор жалоб и анамнеза  в психиатрии	1	
А 01.30.002	Визуальное обследование в психиатрии	1	
А 12.30.008	Наблюдение за поведением больного с психическими расстройствами	1	
А 13.30.001	Психопатологическое обследование	1	
	Изучение медицинских и иных документов больного	1	
А 01.23.001	Сбор анамнеза и жалоб при патологии центральной нервной системы и головного мозга	1	
А 01.23.002	Визуальное исследование при патологии центральной нервной системы и головного мозга	1	
А 01.23.004	Исследование чувствительной и двигательной сферы при патологии центральной нервной системы и головного мозга	1	
А 01.31.009	Сбор анамнеза и жалоб общетерапевтический	1	
А 01.31.010	Визуальный осмотр общетерапевтический	1	
А01.31.011	Пальпация общетерапевтическая	1	
А01.31.012	Аускультация общетерапевтическая	1	
А01.31.016	Перкуссия общетерапевтическая	1	
02.12.001	Измерение частоты пульса	1	
А 02.12.002	Измерение артериального давления на периферических сосудах	1	
А 25.30.001	Назначение лекарственной терапии при заболеваниях психической сферы	1	
А25.30.002	Назначение диетической терапии при заболеваниях психической сферы	1	
А25.30.003	Назначение лечебно-оздоровительного режима при заболеваниях психической сферы	1	
А02.09.001	Измерения частоты дыхания	1	
А 13.30.002	Назначение трудотерапии	1	
	Заполнение истории болезни	1	
D03.06	Взаимодействие с пациентами и их родственниками по решению лечебных и административных вопросов	1	
В 01.035.02	Прием (осмотр, консультация) врача-психиатра  повторный (1 раз в 3 дня)		
А 01.30.001	Сбор жалоб в психиатрии		
А 01.30.002	Визуальное обследование в психиатрии		
А 12.30.008	Наблюдение за поведением больного с психическими расстройствами		
А 13.30.001	Психопатологическое обследование		
А 02.12.001	Измерение частоты пульса		
А 02.12.002	Измерение артериального давления на периферических сосудах		
А 25.30.001	Коррекция лекарственной терапии при заболеваниях психической сферы		
А 25.30.003	Коррекция лечебно-оздоровительного режима при заболеваниях психической сферы		
	Заполнение истории болезни		
	Составление медицинских заключений		
	Комиссионное обследование психически больного (1 раз в 6 месяцев)		
D03.06	Взаимодействие с пациентами и их родственниками по решению лечебных и административных вопросов		
В 04.034.02	Профилактический прием (осмотр, консультация) врача-психотерапевта		
А 13.30.003	Психологическая адаптация		
А 13.30.005	Психотерапия 		
А 25.30.001	Назначение лекарственной терапии при заболеваниях психической сферы		
А 13.30.002	Трудотерапия 		
А 13.30.004	Терапия средой 		
А 13.31.003	Аутогенная тренировка 		
А 17.30.002	Электросон		
 	Консультация медицинского психолога 	 	
D 12.02.04	Экспериментально-психологическое (психодиагностическое) исследование	1	
	Психологическое консультирование (психокоррекция)	 	
	Работы специалиста по социальной работе		
	Сбор социального анамнеза больного	1	
	Работы по бытовой адаптации больного в отделении		
	Работы по поддержанию связей с родственниками больного	2	
	Решение социальных вопросов (гражданство, восстановление паспорта, проблемы пенсионного обеспечения, жилищные условия и т.д.)		
	Ведение социальной истории болезни.		
В 01.023.01	Консультация врача-невролога	1	
А01.23.001	Сбор анамнеза и жалоб при патологии центральной нервной системы и головного мозга	1	
А01.23.002	Визуальное исследование при патологии центральной нервной системы и головного мозга	1	
А01.23.003	Пальпация при патологии центральной нервной системы и головного мозга	1	
А01.23.004	Исследование чувствительной и двигательной сферы при патологии центральной нервной системы и головного мозга	1	
В 01.047.01	Консультация врача-терапевта	1	
А01.31.009	Сбор анамнеза и жалоб общетерапевтический	1	
А01.31.010	Визуальный осмотр общетерапевтический	1	
А01.31.011	Пальпация общетерапевтическая	1	
А01.31.012	Аускультация общетерапевтическая	1	
А01.31.016	Перкуссия общетерапевтическая	1	
А02.12.001	Измерение частоты пульса	1	
А02.12.002	Измерение артериального давления на периферических сосудах	1	
В 01.058.01	Консультация врача-эндокринолога (при потребности)	1	
А01.22.001	Сбор анамнеза и жалоб в эндокринологии	1	
А01.22.002	Визуальное исследование в эндокринологии	1	
А01.22.003	Пальпация в эндокринологии	1	
А02.12.001	Измерение частоты пульса	1	
	Консультации других специалистов		
В01.029.01	Приём (осмотр, консультация) врача-офтальмолога.  Исследование глазного дна
Врач/медсестра	1	
 	 Заполнение медицинских документов	41	
	Функциональные методы исследования		
А05.23.001	Электроэнцефалография 
Врач/м/с	1	
А05.23.003	Реоэнцефалография
Врач/м/с	1	
А05.10.001	Регистрация 
(+расшифровка) электрокардиограммы
Врач/м/с	1	
А06.09.001	Рентгеноскопия легких (флюорография)
Врач/м/с	1,5	
	Лабораторные исследования		
В03.016.03	Общий (клинический) анализ крови развернутый	1,5	
В03.016.04	Анализ крови биохимический  общетерапевтический  	1	
В03.016.05	Оценка нарушений липидного обмена биохимическая	1	
В03.016.07	Комплекс исследований для оценки степени печеночно-клеточной недостаточности  	1	
А09.05.023	Исследование уровня глюкозы в крови	1	
В03.016.06	Анализ мочи общий	1	
А12.06.011	Реакция Вассермана (RW)	1	
А12.06.016	Серологические реакции на различные инфекции, вирусы	1	
А 09.07.004	Исследование на дифтерию (зев, нос) – без отбора колоний	1	
	Исследование фекалий на да дизентерию без отбора колоний	1	

4.7.10 Требования к лечению стационарному (из расчета 30 дней)

Код	Название	Кратность выполнения	Среднее количество	
А 01.30.002	Визуальное обследование в психиатрии	1	12	
А 12.30.008	Наблюдение за поведением больного с психическими расстройствами	1	12	
А 13.30.001	Психопатологическое обследование	1	12	
А 01.23.002	Визуальное исследование при патологии центральной нервной системы и головного мозга	1	12	
А 01.23.004	Исследование чувствительной и двигательной сферы при патологии центральной нервной системы и головного мозга	1	12	
А 01.23.004	Исследование чувствительной и двигательной сферы при патологии периферической нервной системы 	1	12	
А 01.31.010	Визуальный осмотр общетерапевтический	1	12	
А01.31.011	Пальпация общетерапевтическая	1	12	
А01.31.012	Аускультация общетерапевтическая	1	12	
А01.31.016	Перкуссия общетерапевтическая	1	12	
02.12.001	Измерение частоты пульса	1	12	
А 02.12.002	Измерение артериального давления на периферических сосудах	1	12	
D 12.02.04	Экспериментально-психологическое (психодиагностическое) исследование	0,5	1,5	
A 13.30.003	Психокоррекция	1	10	
А25.30.003	Назначение лечебно-оздоровительного режима при заболеваниях психической сферы	1	12	
А 13.30.003	Психологическая адаптация	1	10	
Al 1.02.002	Внутримышечное введение лекарств.  	1	15	
Al 1.12.003	Внутривенное введение лекарственных средств.  	1	10	
D22.02.01	Регистрация пациента в медицинской организации	1	1	
D 22. 05	Организация архивного хранения документов	1	1	
D 03.06	Взаимодействие с пациентами и их родственниками по решению лечебных и административных вопросов	1	3	
А 25.30.001	Назначение лекарственной терапии при заболеваниях психической сферы 	1	1	

4.7.11. Требования к режиму труда, отдыха, лечения и реабилитации
При проведении амбулаторного лечения пациентов с ПТСР рекомендуется щадящий режим повседневных нагрузок. При назначении психотропных препаратов, оказывающих седативное действие на ЦНС, даются соответствующие рекомендации по мерам предосторожности.
4.7.12. Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам
Специальных требований нет.
4.7.13. Требования к диетическим назначениям и ограничениям
Специальных требований нет.
4.7.14. Форма информированного согласия.
Добровольное информированное согласие пациент дает в случаях, определенных законодательством.

5 Графическое, схематическое и табличное представление протокола
Не предусмотрено.

6 Мониторирование протокола
6.1 Критерии и методология мониторинга и оценки эффективности выполнения протокола

Мониторирование проводится на всей территории Российской Федерации.
Учреждением, ответственным за мониторирование данного протокола, является ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского. Перечень медицинских учреждений, в которых проводится мониторирование настоящего протокола, определяется Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации. 
Мониторирование протокола включает в себя:
-	сбор информации о проведении судебно-психиатрических экспертиз в судебно-психиатрических экспертных учреждениях (подразделениях;
-	анализ полученных данных;
-	составление отчета о результатах проведенного анализа;
-	представление отчета в федеральный орган исполнительной власти.
Исходными данными при мониторировании являются:
-	медицинская документация - карты пациента (см. приложение А);
-	тарифы на медицинские услуги;
При необходимости при мониторировании протокола могут быть использованы истории болезни, амбулаторные карты подэкспертных и иные документы.
6.3 Принципы рандомизации
В настоящем протоколе рандомизация не предусмотрена.
6.4. Порядок формирования отчета

В ежегодный отчет о результатах мониторирования включают количественные результаты, полученные при разработке медицинских карт, и их качественный анализ, выводы, предложения по актуализации протокола.
Отчет представляют в федеральный орган исполнительной власти учреждением, ответственным за мониторирование настоящего протокола. Результаты отчета могут быть опубликованы в открытой печати.

Приложение А
(справочное)
Унифицированная шкала оценки убедительности доказательств целесообразности применения медицинских технологий

Унифицированная шкала оценки включает в себя:
- уровень убедительности доказательства А – доказательства убедительны: есть веские доказательства предлагаемого утверждения;
- уровень убедительности доказательства В – относительная убедительность доказательств: есть достаточно доказательств в пользу того, чтобы рекомендовать данное предложение;
- уровень убедительности доказательства С – достаточных доказательств нет: имеющихся доказательств недостаточно для вынесения рекомендации, но рекомендации могут быть даны с учетом иных обстоятельств;
- уровень убедительности доказательства D – достаточно отрицательных доказательств: имеется достаточно доказательств для того, чтобы рекомендовать отказаться от применения данного лекарственного средства  в конкретной ситуации;
- уровень убедительности доказательств Е – веские отрицательные доказательства: есть достаточно убедительные доказательства для того, чтобы исключить лекарственное средство или методику из рекомендаций.

ПРИЛОЖЕНИЕ В
          (справочное)
КАРТА МОНИТОРИНГА ВЫПОЛНЕНИЯ СТАНДАРТОВ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ У БОЛЬНЫХ С НЕВРОТИЧЕСКИМИ, СВЯЗАННЫМИ СО СТРЕССОМ И СОМАТОФОРМНЫМИ РАССТРОЙСТВАМИ

Код карты_____________________________________
Наименование учреждения___________________________________________________
Дата рождения ____________________________ 
Пол: муж/жен_____________________
Дата начала заболевания _____________________________________
Дата начала наблюдения_______
окончания наблюдения___________________
Ф.И.О. ______________________________
возраст________________________________
Диагноз основной ___________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Модель  пациента ________________________________
Сопутствующие заболевания: ______________________________________________
Ведущий синдром  ____________________________________________________________
Условия оказания ____________________________________________________________

Код
	Наименование	Среднее количество	
А 01.30.001	Сбор анамнеза и жалоб в психиатрии
	 	
А 01.30.002	Визуальное обследование  в психиатрии
	 	
А13.30.001
	Психопатогическое обследование	 	
А 02.03.001	 Линейные измерения костей
	 	
А 02.03.005	Измерение роста
	 	
А 02.09.002	Измерение окружности грудной клетки
	 	
А01. 23.003 	 Пальпация при патологии центральной нервной системы и головного мозга	 	
А01. 23.004	Исследование чувствительной и двигательной сферы при патологии центральной нервной системы и головного мозга

	 	
А01.23.004	Исследование чувствительной и двигательной сферы при патологии центральной нервной системы и головного мозга.  	 	
А01.24.004	Исследование чувствительной и двигательной сферы при патологии периферической нервной системы.  	 	
A01.23.002	Визуальное исследование при патологии центральной нервной системы и головного мозга.  	 	
А 01.31.009	Сбор анамнеза и жалоб общетерапевтический	 	
A 0l.31.010	Визуальный осмотр общетерапевтический	 	
A 0l.31.011	Пальпация общетерапевтическая	 	
A01.31.012	Аускультация общетерапевтическая	 	
A01.31.016	Перкуссия общетерапевтическая	 	
А 01.22.001	Сбор анамнеза и жалоб  в эндокринологии	 	
A01.22.002	Визуальное исследование в эндокринологии 	 	
A01.22.003	Пальпация в эндокринологии 	 	
А 02.06.001	 Измерение массы тела	 	
А 02.03.005	 Измерение роста	 	
A02.26.003	Исследование глазного дна	 	
А 01.01.001	Сбор анамнеза и жалоб в дерматологии	 	
А 01.01.002	 Визуальное исследование в дерматологии	 	
А 01.01.003	 Пальпация  в дерматологии	 	
А 01.31.001	Сбор жалоб и анамнеза при инфекционном заболевании 	 	
А 01.31.002	Визуальное исследование  при инфекционном заболевании 	 	
А 01.31.003	Пальпация  при инфекционном заболевании 	 	
А 01.31.004	Перкуссия  при инфекционном заболевании 	 	
А 01.31.005	Аускультация  при инфекционном заболевании 	 	
А 01.08.001	 Сбор анамнеза и жалоб при болезнях верхних дыхательных путей	 	
А 01.08.002	 Визуальное исследование верхних дыхательных путей	 	
А 01.08.003	 Пальпация при болезнях верхних дыхательных путей	 	
А01.20.001	Сбор анамнеза и жалоб в гинекологии	 	
А 01.20.002	Визуальное исследование в гинекологии	 	
A01.20.003	Пальпация в гинекологии	 	
A02.20.001	Осмотр шейки матки на зеркалах	 	
А 11.20.006	 Получение влагалищного мазка	 	
A05.10.001	Регистрация электрокардиограммы.  	 	
A05.23.001	Электроэнцефалография	 	
А04.23.001	Ультразвуковое исследование головного мозга (Эхо-ЭГ)
	 	
A05.23.002	Ядерно-магнитное резонансное исследование центральной нервной системы и головного мозга 	 	
A05.23.003	Реоэнцефалография 	 	
A06.03.002	Компьютерная томография головы 	 	
A06.03.006	Рентгенография всего черепа в одной или более проекции  	 	
A06.09.001	Рентгеноскопия лёгких 	 	
А09.05.003	Исследование уровня общего гемоглобина.   	 	
А08.05.004	Исследование уровня лейкоцитов крови.  	 	
А08.05.006	Соотношение уровня лейкоцитов в крови (формула крови).  	 	
А09.05.021	Исследование уровня общего билирубина в крови.  	 	
А09.05.023	Исследование уровня глюкозы в крови.  	 	
А09.05.026	Исследование уровня холестерина в крови.  	 	
А09.05.010	Исследование уровня общего белка в крови	 	
А 09.05.140	Исследование уровня общих липидов в крови	 	
А 09.05.029	 Исследование уровня фосфолипидов в крови	 	
	Исследование фекалий на дизентерию без отбора колоний	 	
А09.19.006	Микробиологическое исследование кала	 	
А09.20.001	Микроскопическое исследование влагалищных мазков	 	
А09.28.001	Исследование осадка мочи	       	
А09.28.003	Определение белка в моче	 	
А09.28.011	Исследование уровня глюкозы в моче	 	
А09.28.017	Определение концентрации водородных ионов мочи (РН мочи). 	 	
А09.28.019	Определение осмолярности мочи	 	
А09.28.022	Определение объёма мочи	 	
А09.28.023	Определение удельного веса (относительной плотности) мочи	 	
А12.05.001	Исследование оседания эритроцитов	 	
А12.06.011	Реакция Baccepмaнa.(RW) 	 	
А12.06.016	Серологические реакции на различные инфекции, вирусы	 	
A09.05.073	Исследование уровня эстрогенов в крови	 	
A09.05.080	Исследование уровня тестостерона в крови	 	
A09.05.088	Исследование уровня пролактина в крови	 	
А 09.05.062	Исследование уровня общего трийодтиронина (Т3) крови	 	
А 09.05.066	 Исследование уровня соматотропного гормона крови	 	
А 09.07.004	Исследование на дифтерию (зев, нос)-без отбора колоний	 	
A02.12.001	Измерение частоты пульса	 	
A02.12.002	Измерение артериального давления на периферических сосудах	 	
A11.12.009	Взятие крови из периферической вены	 	
A 11.05.001	Взятие крови из пальца	 	
D22.04.01	Машинописное оформление медицинской документации	 	
D22.02.01	Регистрация пациента в медицинской организации	 	
D22.05	Подготовка медицинской документации к сдаче в архив	 	

ПРИЛОЖЕНИЕ С

ПСИХОМЕТРИЧЕСКИЕ ШКАЛЫ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕПРИ ДИАГНОСТИКЕ ТФР

ШКАЛА ДЛЯ ОБСЕССИЙ И КОМПУЛЬСИЙ YALE-AROWN
(Y-AOCS)

					
1.	Время, занятое навязчивыми мыслями
0 = нет
1 = слабо (менее 1 часа в день или единичные назойливые мысли)
2 = умеренно (1-2 часа в день или частые назойливые мысли)
3 = выражено (3-8 часов в день или очень частые назойливые мысли)
4 = предельно (более 8 часов в день или почти постоянные назойливые мысли)
				
1A	Время, свободное от навязчивостей
(не включается в общий обсчет) 
0 = нет симптомов
1 = длинный интервал отсутствия симптомов (более 8 часов в день)
2 = умеренно длинный интервал (3-8 часов в день)
3 = короткий интервал (1-3 часа в день)
4 = предельно короткий интервал (менее 1 часа)
				
2.	Насколько мешают навязчивые мысли
0 = не мешают
1 = слабо (немного мешают социальной и профессиональной деятельности, но не снижают их эффективности)
2 = умеренно (определенно мешают, но все еще управляемы)
3 = выражено (достоверно снижают эффективность социальной и профессиональной деятельности)
4 = предельно (недееспособность)

3.	Дистересс, вызванный навязчивыми мыслями
0 = нет
1 = слабый (навязчивости не слишком беспокоят)
2 = умеренный (беспокоят, но остаются управляемыми)
3 = выраженный (очень беспокоят)
4 = предельный (почти постоянный, вызывающий нетрудоспособность дистресс)

4.	
Способность противостоять навязчивостям
0 = (пытается всегда останавливать  или симптомы столь незначительны, что не нуждаются в противостоянии)
1 = пытается останавливать навязчивости большую часть времени
2 = иногда пытается остановить
3 = уступает всем навязчиовостям без попыток контролировать их, но делает это с некоторыми колебаниями)
4 = полностью и охотно уступет всем навязчивостям
				
5.	Степень контроля навязчивых мыслей
0 = полный контроль
1 = высокий контроль, иногда способен остановить или отклонить навязчивости с некоторым усилием и потребностью в концентрации
2 = умеренный контроль (иногда способен остановить или отклонить навязчивости)
3 = слабый контроль (редко полностью останавливает или отклоняет навязчивости, может лишь с трудом ослабить к ним внимание)
4 = нет контроля (проявляется в полной непроизвольности, способен лишь на мгновение изменить обсессивные мысли)
				
6.	Время, затрачиваемое на выполнение компульсивных действий
0 = нет
1 = слабо (менее 1 часа в день или изредка)
2 = умеренно (1-3 часа в день или часто)
3 = выражено (3-8 часов в день или очень часто)
4 = предельно (более 8 часов в день или почти постоянно)
				
6A	Время, свободное от компульсий
0 = нет симптомов
1 = длинный промежуток без симптомов (более 8 часов в день)
2= умеренно длинный промежуток (3-8 часов в день) 
3 = короткий промежуток (1-3 часа в день)
4 = предельно короткий промежуток (менее 1 часа в день)
				
7.	Насколько мешают компульсивные действия
0 = не мешают
1 = слабо (немного мешают социальной и профессиональной деятельности, но не снижают их эффективности)
2 = умеренно (определенно мешают, но все еще управляемы)
3 = выражено (достоверно снижают эффективность социальной и профессиональной деятельности)
4 = предельно (недееспособность)
				
8.	Дистресс, вызванный компульсивным поведением
0 = нет
1 = слабый (слабая тревога если компульсия предотвращается или слабая тревога при появлении компульсии) 
2 = умеренный (тревога нарастает при предотвращении компульсиии и снижается при выполнении компульсивного действия)
3 = выраженный (тревога становится очень выраженной и беспокоящей при прерывании компульсий или усиление тревоги сопроводается компульсивное поведение)   
4 = предельный (инвалидизирующая тревога от любой другой деятельности или навлидизирующая тревога развивающаяся во время компульсий)
				
9.	Способность противостоять компульсиям
0 = (пытается всегда останавливать  или симптомы столь незначительны, что не нуждаются в противостоянии)
1 = пытается останавливать компульсии большую часть времени
2 = иногда пытается остановить
3 = уступает всем компульсиям без попыток контролировать их, но делает это с некоторыми колебаниями)
4 = полностью и охотно уступет всем компульсиям
				
10	Степень контроля компульсивного поведения
0 = полный контроль
1 = высокий контроль (находится под давлением компульсивного поведения, но обычно способен произвольно контролировать его)
2 = умеренный контроль (выраженное давление компульсивного поведения, может контролировать его только с большим усилием)
3 = слабый контроль (подчинен компульсивному поведению, с трудом может лишь приостановить его) 
4 = нет контроля (подчинени компульсивному поведению, которое полностью подавляет и инвалидизирует, очень редко способен на мимолетную приостановку компульсий)

11	

Критика к обсессиям и компульсиям
0 = полная критика
1 = хорошая критика (охотно признает абсурдность или чрезмерность своих мыслей или поведения, но не кажется до конца убежденным, что его беспокоит только тревога)
2 = неполная критика (неохотно и с колебаниями признает свои мысли или поведение необоснованным или чрезмерным; может иметь нереальные страхи, но без стойкой убежденности)
3 = слабая критика (утверждает, что его мысли и поведение обоснованы и не чрезмерны, но признает свидетельства очевидных противоречий)
4 = недостаточная критика, бред (решительно убежден, что его мысли и поведение обосновано, не поддается разубеждению)
				
12	Избегание
0 = нет намеренного избегания
1 = слабое (минимальное избегание)
2 = умеренное
3 = выраженное
4 = предельное 
				
13	Степень нерешительности
0 = нет
1 = слабая (некоторые трудности в принятии решений по второстепенным поводам) 
2 = умеренная (явные затрудения в принятии решений, о которых другие не задумывались бы дважды)
3 = выраженная (постоянное взвешиевание “за” и “против” по несущественным поводам)
4 = предельная (неспособность принять ни одного решения) 
				
14	Преувеличенное чувство ответственности
0 = нет
1 = слабое (только упоминается в разговоре)
2 = умеренное (жалоба высказывается спонтанно; выраженное чувство преувеличенной ответственности за события, которые находится вне сферы обоснованного контроля)
3 = выраженное (явные и стойкие идеи; глубокая концентрация на событиях совершенно ясно невходящих в сферу контроля больного; надуманное самообвинение)
4 = предельное (бредовое чувство ответственности)

15	

Первазивная замедленность/инертность
0 = нет
1 = слабая (редкие задержки в начале или окончании действия)
2 = умеренная (частое затягивание рутинных действий, при этом задача выполняется полностью)
3 = выраженная (стойкие и заметные трудности в начале и полном выполнении рутинных задач)
4 = предельная (неспособность начать или полностью выполнить рутинные задачи без посторонней помощи)
				
16 	Патологические сомнения
0 = нет
1 = слабые (жалоба только упоминается в беседе; слабо выраженные патологические сомнения; случаи. которые могут рассматриваться в пределах нормы)
2 = умеренные (идеи появляются спонтанно, отражаются на поведении больного; больной обеспокоен явными патологическими сомнениями, но сохраняется возможность управлять ими)
3 = выраженные (неуверенность в собственных восприятии и памяти)
4 = предельные (постоянное сомнение в правильности восприятия, оказывающие влияние на поведение больного и лишающие его дееспособности - больной говорит: “мое сознание не доверяет моим глазам”)

Шкала Либовица для оценки симптомов социальной фобии
Инструкции: дайте оценку в баллах по каждому пункту, взяв в качестве стандартного интервала времени прошедшую неделю, включая сегодняшний день. Если какая-либо из перечисленных ситуаций в прошедшую неделю не возникала, дайте оценку в баллах в зависимости от того, как больной считает, он/она отреагировал бы, попав в такую ситуацию. Каждую ситуацию оценивайте как в плане чувства страха или тревоги, которое возникало или могло бы возникнуть, так и в отношении того, насколько часто больной избегает данной ситуации. Страх или тревога, избегание ситуации: никогда \ отсутствуют (0%), выражены слабо \ иногда (до33%), выражены умеренно \ часто (34-67%), выражены сильно \ как правило (68-100%) 
1. Говорить по телефону в общественных местах 
2. Участвовать в деятельности небольшой группы 
3. Есть в общественных местах 
4. Пить в общественных местах 
5. Говорить с вышестоящим лицом (начальством) 
6. Выполнять какие-либо действия или говорить перед аудиторией 
7. Участвовать в вечеринке, идти в гости 
8. Работать под наблюдением (в присутствии) кого-либо 
9. Писать под наблюдением (в присутствии) кого-либо 
10. Говорить по телефону с малознакомым человеком 
11. Говорить с глазу на глаз с малознакомым человеком 
12. Встречаться с незнакомыми людьми 
13. Мочиться в общественном туалете 
14. Входить в комнату, где уже сидят другие люди 
15. Быть в центре внимания 
16. Выступать на собрании без предварительной подготовки 
17. Тестироваться на умение, способности, знания 
18. Выражать неодобрение или несогласие с малознакомым человеком 
19. Смотреть прямо в глаза малознакомому человеку 
20. Выступать с подготовленной речью перед группой людей 
21. Пытаться познакомиться с кем-то с целью сексуальных/романтических отношений 
22. Возвратить товар в магазин или договориться о выплате компенсации 
23. Организовать вечеринку/пригласить гостей 
24. Устоять перед настойчивыми предложением о продаже. 

Шкала самооценки ситуативной (реактивной) тревожности по Спилбергеру. 
Этот тест определяет степень тревоги, которую испытывает человек в какой-то конкретной ситуации. Соответственно, в отличие от показателя личностной тревожности Спилбергера (которая является более-менее постоянной для конкретного человека), этот показатель варьирует при различных обстоятельствах. 
Инструкция. Внимательно прочитайте каждое из приведенных ниже предложений и зачеркните соответствующую цифру справа в зависимости от того, как Вы себя чувствуете в данный момент. Над вопросами долго не задумывайтесь, поскольку правильных или неправильных ответов нет. 
Предложения	Нет, это совсем не так	Пожалуй,
так	Верно	Совершенно верно	
1. Я спокоен 	1	2	3	4	
2. Мне ничто не угрожает	1	2	3	4	
3. Я нахожусь в напряжении	1	2	3	4	
4. Я испытываю сожаление	1	2	3	4	
5. Я чувствую себя свободно	1	2	3	4	
6. Я расстроен	1	2	3	4	
7. Меня волнуют возможные неудачи	1	2	3	4	
8 .Я чувствую себя отдохнувшим	1	2	3	4	
9. Я встревожен	1	2	3	4	
10. Я испытываю чувство внутреннего удовлетворения	1	2	3	4	
11. Я уверен в себе	1	2	3	4	
12. Я нервничаю	1	2 	3	4	
13. Я не нахожу себе места	1	2 	3	4	
14. Я взвинчен	1	2	3	4	
15. Я не чувствую скованности, напряженности	1	2	3	4	
16. Я доволен	1	2	3	4	
17. Я озабочен	1	2	3	4	
18. Я слишком возбужден и мне не по себе	1	2	3	4	
19. Мне радостно	1	2	3	4	
20. Мне приятно	1	2	3	4	
Ситуативная (или реактивная) тревожность измеряется набором из 20 суждений (10 из них характеризуют наличие эмоций напряженности, беспокойства, озабоченности, а 10 - отсутствие тревожности).
Оценка состояния тревожности производится следующим образом : к сумме баллов по вопросам №№ 3, 4, 6, 7, 9, 12, 13, 14, 17, 18 прибавляется цифра 50, а затем из полученного числа вычитается сумма баллов по вопросам №№ 1, 2, 5, 8, 10, 11, 15, 16, 19, 20.
Итоговый показатель меньше 30 баллов указывает на наличие низкого уровня состояния тревожности, 30 - 50 баллов - среднего, от 51 до 70 баллов – высокого, а свыше 70 баллов – сверхвысокого уровня тревожности (требующего психологической коррекции). 
Средние показатели по здоровым испытуемым в отсутствие выраженных стрессоров - 46 ± 4 баллов, у больных с соматическими заболеваниями этот показатель составляет 53 ± 5 балла, у больных с неврозами – 58 ± 6 баллов. 
Во время эмоционального переживания значимых для человека событий уровень ситуативной тревожности значительно повышается. Так у студентов перед экзаменов средний уровень тревожности составлял 56 ± 5 баллов (во время обычных занятий – 40 ± 3 баллов). 
Тест на выявление тревожности 
Шкала самооценки личностной тревожности по Спилбергеру. 
Инструкция. Внимательно прочитайте каждое из приведенных ниже предложений и зачеркните соответствующую цифру справа в зависимости от того, как Вы себя чувствуете обычно. Над вопросами долго не задумывайтесь, поскольку правильных и неправильных ответов нет. 
№№ 	Предложения	Почти
никогда	Иногда	Часто	Почти
Всегда	
1	Я испытываю удовлетворение	1	2	3 	4	
2	Я быстро устаю	1	2	3	4	
3	Я легко могу заплакать	1	2	3	4	
4	Я хотел бы быть таким же счастливым, как и другие	1	2	3	4	
5	Бывает, что я проигрываю из-за того, что недостаточно быстро принимаю решение	1	2	3	4	
6	Я чувствую себя бодрым	1	2	3	4	
7	Я спокоен, хладнокровен и собран	1	2	3	4	
8	Ожидание трудностей очень тревожит меня	1	2	3	4	
9	Я слишком переживаю из-за пустяков	1	2	3	4	
10	Я вполне счастлив	1	2	3	4	
11	Я принимаю все близко к сердцу	1	2	3	4	
12	Мне не хватает уверенности в себе	1	2	3	4	
13	Я чувствую себя в безопасности	1	2	3	4	
14	Я стараюсь избегать критических ситуаций и трудностей	1	2	3	4	
15	У меня бывает хандра	1	2	3	4	
16	Я бываю доволен	1	2	3	4	
17	Всякие пустяки отвлекают и волнуют меня	1	2	3	4	
18	Я так сильно переживаю свои разочарования, что потом не могу о них забыть	1	2	3	4	
19	Я уравновешенный человек	1	2	3	4	
20	Меня охватывает сильное беспокойство, когда я думаю о своих делах и заботах.	1	2	3	4	
Подсчет количества балов производится следующим образом:
Из суммы ответов на вопросы 2, 3, 4, 5, 8, 9, 11, 12, 14, 15, 17, 18, 20 вычитается сумма ответов на вопросы 1, 6, 7, 10, 13, 16, 19. К полученной разности прибавляется цифра 35.
Суммарный результат по шкале Спилбергера показывает : до 34 баллов - низкий уровень тревожности; от 35 до 55 баллов - средний уровень тревожности; от 56 до 65 баллов - повышенный уровень тревожности, свыше 65 баллов – высокий уровень тревожности. Средний у ровень личностной тревожности в популяции здоровых испытуемых составлял 46 ± 4 баллов. 

Шкала самооценки тревоги (Цунга). 
Шкала самооценки тревоги, разработанная Цунгом, является ценным инструментом для измерения тревоги и обладает всеми преимуществами шкал самооценки : информация поступает непосредственно от пациента, заполнение шкалы требует мало времени, а сама процедура оценки очень проста и может проводиться при любых медицинских ситуациях.
 Предназначение: шкала предназначена для оценки тревоги как клинического состояния.
  Методика применения: Шкала заполняется пациентом около 3 мин после краткого инструктирования. Балл определяется в соответствии с 4 градациями степени выраженности симптома по каждому пункту. Максимальный суммарный балл составляет 80. Индекс тревоги рассчитывается делением полученного при обследовании пациента суммарного балла на максимально возможный суммарный балл (80). 
Измеряемые показатели: 5 пунктов оценивают аффективные симптомы, остальные 15 - соматические.
 
Практические рекомендации: Шкала состоит из 20 пунктов. Пациента просят поставить крестики в соответствующих ячейках бланка шкалы. Допускается выбор четырех степеней тяжести: очень редко, редко, часто, большую часть времени или постоянно. 
Показатели по шкале Цунга :
 
По шкале Цунга в группе здоровых испытуемых средний балл составил 31.1 ± 1.3. Уровни тревожности по данной клинической шкале подразделяются следующим образом: 20-40 баллов - низкий, 41-60 баллов - средний, 61-80 баллов - высокий уровень тревожности. Распределение здоровых лиц по показателям шкалы Цунга позволило выявить, что подавляющее большинство испытуемых (91.8%) имели низкий уровень тревожности, у 8.2% здоровых лиц определялся средний уровень тревожности. Лиц с высоким уровнем тревожности среди здоровых испытуемых выявлено не было. Б олее высокие показатели по шкале самооценки тревоги Цунга определялись у больных неврозами (по сравнению со здоровой популяцией (р < 0.001) и соматическими больными (р < 0.01)). Анализ частотного распределения испытуемых группы больных неврозами показал, что около 18 % больных имели низкие показатели тревожности, 58 % больных демонстрировали средний ее уровень, у 24 % обследованных выявлялся высокий уровень тревожности. Больные неврозами давали наиболее высокие ответы на вопросы шкалы, описывающие симпатикотонические вегетативные сдвиги в организме, сопутствующие тревожности (“У меня бывает ощущение учащенного сердцебиения”, “Меня беспокоят частые позывы на мочеиспускание”, “Мои руки и ноги дрожат и трясутся” и т. п.). 
Бланк тестирования :
 
	Очень 
редко
 	Редко
 	Значительную часть времени 	Большую часть времени или постоянно 	
1. Чувствую себя более нервным и тревожным, чем обычно
 	1
 	2
 	3
 	4
 	
2. Испытываю чувство страха совершенно без причины
 	1
 	2
 	3
 	4
 	
3. Легко огорчаюсь или впадаю в панику
 	1
 	2
 	3
 	4
 	
4. У меня ощущение, что я не могу собраться и взять себя в руки
 	1
 	2
 	3
 	4 	
5. У меня ощущение полного благополучия, я чувствую, что со мной не случится ничего плохого 	4
 	3
 	2
 	1
 	
6. Мои руки и ноги дрожат и трясутся
 	1
 	2
 	3
 	4
 	
7. У меня бывают головные боли, боли в шее и спине
 	1
 	2
 	3
 	4
 	
8. Чувствую разбитость и быстро устаю 	1
 	2
 	3
 	4
 	
9. Я спокоен, могу сидеть спокойно без особых усилий
 	4
 	3
 	2
 	1
 	
10. У меня бывает ощущение учащенного сердцебиения
 	1
 	2
 	3
 	4
 	
11. У меня бывают приступы головокружения
 	1
 	2
 	3
 	4
 	
12. У меня бывают приступы слабости
 	1
 	2
 	3
 	4
 	
13. Я дышу свободно
 	4 	3
 	2
 	1
 	
14. Ощущение онемения и покалывания в пальцах рук и ног
 	1
 	2
 	3
 	4
 	
15. Боли в желудке и диспепсические расстройства 	1
 	2
 	3
 	4
 	
16. Частые позывы на мочеиспускание
 	1
 	2
 	3
 	4
 	
17. Мои руки обычно сухие и теплые
 	4
 	3
 	2
 	1
 	
18. Мое лицо горит и краснеет
 	1
 	2
 	3
 	4
 	
19. Я легко засыпаю и сплю глубоким и освежающим сном
 	4
 	3
 	2
 	1
 	
20. Меня мучают ночные кошмары
 	1
 	2
 	3
 	4

                ШКАЛА ШИХАНА ( SHEEHAN )

ФАМИЛИЯ..........................................ДАТА..........
       Прочтите внимательно каждое из приведенных ниже предложений и зачеркните  соответствующую (только одну) цифру справа в зависимости 
 от того в какой степени Вы ИСПЫТЫВАЛИ ЭТО ЧУВСТВО НА ПРОТЯЖЕНИИ ПОСЛЕДНЕЙ НЕДЕЛИ
         ( отметьте галочкой только один ответ для каждого вопроса )
		нет	слабо 
выра-
жено	средне 
выра-
жено	сильно	очень 
сильно	
1	Затруднения при вдохе или глубоком дыхании						
2	Ощущение удушья или кома в горле						
3	Сердцебиение						
4	Ощущение боли, давления или дискомфорта в груди						
5	Приступы чрезмерной потливости						
6	Чувство дурноты или приступы головокружения						
7	Ощущение ног "резиновыми" или "желеобразными						
8	Чувство утраты устойчивости или равновесия, будто Вы можете упасть						
9	Тошноту или проблемы с желудком						
10	Ощущение, что предметы вокруг Вас странные, нереальные, туманные или отчуждены от Вас						
11	Ощущение отделенности или отчужденности от Вашего тела или его части						
12	Покалывание, пощипывание или онемение в части Вашего тела						
13	Приливы жара или холода						
14	Потрясывание или дрожание						

15	Страх, что Вы умираете либо, что вот-вот случится что-то ужасное						
16	Ощущение, что Вы теряете контроль над собой или сходите с ума						
17	Внезапные приступы тревоги с ТРЕМЯ ИЛИ БОЛЕЕ вышеперечисленными симптомами, возникающие в аналогичных ситуациях, раньше уже вызывавших подобные приступы						
18	Внезапные неожиданные приступы тревоги С ТРЕМЯ ИЛИ БОЛЕЕ вышеперечисленными симптомами, которые случаются почти беспричинно, т.е. когда Вы НЕ находитесь в ситуации, похожей на ту, что привела к приступу 						
19	Внезапные неожиданные приступы С ТОЛЬКО ОДНИМ ИЛИ ДВУМЯ из вышеперечисленных симптомов, которые случаются почти беспричинно, т.е.когда Вы НЕ находитесь в той ситуации, которая, вызвала приступ						
20	Периоды тревоги, которые вызывают предчувствие, что произойдет что-то, что вызывало тревогу раньше, но более интенсивное, чем у большинства  людей  в  подобной ситуации						
21	Избегание ситуации, поскольку они пугают Вас						
22	Ощущение зависимости от других людей						
23	Напряженность или неспособность расслабиться						
24	Тревогу, нервозность, беспокойство						
25	Приступы повышенной  чувствительности к звукам, свету или прикосновению						
26	Приступы поноса						
27	Чрезмерное беспокойство по поводу Вашего здоровья						
28	Чувство усталости, слабости и легкой истощаемости						
29	Головную боль или боль в шее						
30	Трудности засыпания						
31	Пробуждение среди ночи или беспокойный сон						
32	Неожиданные спады настроения без повода или по незначительному поводу						
33	Эмоции и настроение слишком сильно  реагируют на изменения окружающей обстановки						
34	Повторяющиеся стойкие мысли, побуждения или образы, которые являются навязчивыми, нежелательными, бессмысленными или  невыносимыми						
35	Вы должны повторять одно и то же действие как ритуал, например, перепроверки, мытье, счет тогда, когда в этом нет необходимости						

Общая оценка щкалы:
0-5 – тревога отсутствует
6-30 –слабая тревога
32-50 –тревога средней выраженности
51-80 – отчетливая тревога
81-134 – тяжелая тревога

ШЛСФ (Шкала Либовица для оценки симптомов социальной фобии)
Инструкции: дайте оценку в баллах по каждому пункту, взяв в качестве стандартного интервала времени прошедшую неделю, включая сегодняшний день. Если какая-либо из перечисленных ситуаций в прошедшую неделю не возникала, дайте оценку в баллах в зависимости от того, как больной считает, он/она отреагировал бы, попав в такую ситуацию. Каждую ситуацию оценивайте как в плане чувства страха или тревоги, которое возникало или могло бы возникнуть, так и в отношении того, насколько часто больной избегал или постарался бы избежать данной ситуации.

	Страх или тревога
1 = отсутствуют
2 = выражены слабо
3 = выражены умеренно
4 = выражены сильно	Избегание ситуации
1 = никогда (0%)
2 = иногда (1-33%)
3 = часто (34-67%)
4 = как правило (68-100%)	
1. Говорить по телефону в общественных местах
2. Участвовать в деятельности небольшой группы 
3. Есть в общественных местах
4. Пить в общественных местах
5. Говорить с вышестоящим лицом (начальством)
6. Выполнять какие-либо действия или говорить перед аудиторией
7. Участвовать в вечеринке, идти в гости
8. Работать под наблюдением (в присутствии) кого-либо
9. Писать под наблюдением (в присутствии) кого-либо
10. Говорить по телефону с малознакомым человеком
11. Говорить с глазу на глаз с малознакомым человеком
12. Встречаться с незнакомыми людьми
13. Мочиться в общественном туалете
14. Входить в комнату, где уже сидят другие люди
15. Быть в центре внимания
16. Выступать на собрании без предварительной подготовки
17. Тестироваться на умение, способности, знания
18. Выражать неодобрение или несогласие с малознакомым человеком
19. Смотреть прямо в глаза малознакомому человеку
20. Выступать с подготовленной речью перед группой людей
21. Пытаться познакомиться с кем-то с целью сексуальных/романтических отношений
22. Возвратить товар в магазин или договориться о выплате компенсации
23. Организовать вечеринку/пригласить гостей
24. Устоять перед настойчивыми предложениями продавца			
Шкала Шихана для оценки дезадаптации.

Инструкции:
Как показано на нижеследующей диаграмме, на шкале от 0 до 10 отметьте число, больше всего соответствующее той степени нарушений или затруднений, которые в настоящее время имеются в следующих областях Вашей жизни: работа, общественная жизнь и досуг, семейные отношения и обязанности.

 0            1          2            3           4           5         6          7            8           9          10

Совсем не страдает 

Слегка
страдает

Умеренно
страдает

Сильно
страдает

Очень сильно страдает

Работа (профессиональная жизнь):
На данный момент, насколько Ваши проблемы 
отражаются на Вашей работе (затрудняют ее)?	
_____
(0 - 10)	
Общественная жизнь и досуг:
На данный момент, насколько Ваши проблемы
отражаются на Вашей общественной жизни и досуге?	
_____
(0 - 10)	
Семейная жизнь и обязанности:
На данный момент, насколько Ваши проблемы
отражаются на Вашей семейной жизни и семейных
обязанностях?	

_____
(0 - 10)	

ШКАЛА ГАМИЛЬТОНА ДЛЯ ОЦЕНКИ ТРЕВОГИ
Начальный визит. Шкала Гамильтона для оценки тревоги (HARS)

Признак Оценка
1. Тревожное настроение
озабоченность, ожидание наихудшего, тревожные опасения, раздражительность
0 1 2 3 4
2. Напряжение
ощущение напряжения, вздрагивание, легко возникающая плаксивость, дрожь, чувство
беспокойства, неспособность расслабиться
0 1 2 3 4
3. Страхи
темноты, незнакомых людей, боязнь остаться в одиночестве
0 1 2 3 4
4. Инсомния
затрудненное засыпание, прерывистый сон, не приносящий отдыха сон, чувство
разбитости и слабости при пробуждении, кошмарные сновидения
0 1 2 3 4
5. Интеллектуальные нарушения
затрудненная концентрация внимания, ухудшение памяти
0 1 2 3 4
6. Депрессивное настроение
утрата привычных интересов, утрата чувства удовольствия от хобби, подавленность,
ранние пробуждения, суточные колебания состояния
0 1 2 3 4
7. Соматические симптомы (мышечные)
боли, мышечные подергивания, напряжение, миоклонические судороги, «скрипение
зубами», срывающийся голос, повышенный мышечный тонус
0 1 2 3 4
8. Соматические симптомы (сенсорные)
звон в ушах, нечеткость зрения, приливы жара или холода, ощущение слабости,
ощущение покалывания
0 1 2 3 4
9. Сердечно-сосудистые симптомы
тахикардия, сердцебиение, боль в груди, пульсация в сосудах, чувство слабости, частые
вздохи, диспноэ
0 1 2 3 4
10. Респираторные симптомы
чувство давления или сжатия грудной клетки, ощущение удушья, частые вздохи, диспноэ
0 1 2 3 4
11. Гастроинтестинальные симптомы
затрудненное глотание, метеоризм, боль в животе, изжога, чувство перенаполнения
желудка, тошнота, рвота, урчание в животе, диарея, снижение веса тела, запоры
0 1 2 3 4
12. Симптомы, относящиеся к мочеполовой сфере
учащенное мочеиспускание, сильные позывы на мочеиспускание, аменорея, меноррагия,
фригидность, преждевременная эйякуляция, утрата либидо, импотенция
0 1 2 3 4
13. Вегетативные симптомы
сухость во рту, покраснение кожных покровов, бледность кожных покровов, повышенное
потоотделение, головные боли с чувством напряжения
0 1 2 3 4
14. Поведение при осмотре
ерзанье на месте, беспокойная жестикуляция, или походка, тремор рук, нахмуривание
бровей, напряженное выражение лица, вздохи или учащенное дыхание, бледность лица,
частое сглатывание слюны
0 1 2 3 4
Суммарный балл: ______
Примечания
• Время оценки измеряется как «сейчас» или «в течение последней недели».
• Не следует оказывать давления на пациента; необходимо представить достаточно времени для подробного
ответа на вопрос, но при этом не позволять отклоняться от темы вопроса.
• Число прямых вопросов должно быть сведено к минимуму; задавать их следует различными способами,
комбинируя варианты с утвердительными или отрицательными ответами.
• Повторные измерения необходимо проводить независимо друг от друга.
0 — отсутствие признака 
1 — наличие признака сомнительно
2 — выраженность признака незначительная
3 — выраженность признака умеренная
4 — выраженность признака сильная

Интерпретация результатов по Шкале тревоги Гамильтона:
Менее 8 баллов – отсутствие тревоги,
8-20 –наличие тревожных симптомов
более 20 – тревожное состояние

ШКАЛА САМООЦЕНКИ ТРЕВОГИ ШИХАНА

Фамилия_________________________________ Дата_________________
Прочтите внимательно каждое из приведенных ниже предложений и зачеркните соответствующую (только одну) цифру справа в зависимости от того ИСПЫТЫВАЛИ ЛИ ВЫ НА ПРОТЯЖЕНИИ ПОСЛЕДНЕЙ НЕДЕЛИ (отметьте только один ответ для каждого вопроса)
0 - нет
1 - слабо выраженно
2 - средне выраженно
3 - сильно
4 - очень сильно

1. Затруднение при вдохе и глубоком дыхании	0	1	2	3	4	
2. Ощущение удушья или кома в горле	0	1	2	3	4	
3. Сердцебиение	0	1	2	3	4	
4. Ощущение боли, давления или дискомфорта в груди	0	1	2	3	4	
5. Приступы чрезмерной птотливости	0	1	2	3	4	
6. Чувство дурноты или приступы головокружения	0	1	2	3	4	
7. Ощущение ног “резиновыми” или “желеобразными”	0	1	2	3	4	
8. Чувство утраты устойчивости или равновесия, будто Вы можете упасть	0	1	2	3	4	
9. Тошноту или проблемы с желудком	0	1	2	3	4	
10. Ощущение, что проблемы вокруг Вас странные, нереальные, туманные или отчуждены от Вас	0	1	2	3	4	
11. Ощущение отделенности или отчужденности от Вашего тела или его части	0	1	2	3	4	
12. Покалывание, пощипывание или онемение в части Вашего тела	0	1	2	3	4	
13. Приливы жара или холода	0	1	2	3	4	
14. Потрясывание или дрожение	0	1	2	3	4	
15. Страх, что вы умираете, либо, что вот-вот случится что-то страшное	0	1	2	3	4	
16. Ощущение, что Вы теряете контроль над собой или сходите с ума	0	1	2	3	4	
17. Внезапные приступы тревоги с тремя или более вышеперечисленными симптомами, возникающие в аналогичных ситуациях, раньше уже вызывавших подобные приступы	0	1	2	3	4	
18. Внезапные неожиданные приступы тревоги с тремя или более вышеперечисленными симптомами, которые случаются почти беспречинно, т.е. когда Вы не находитесь в ситуации, похожей на ту, что привела к приступу	0	1	2	3	4	
19. Внезапные неожиданные приступы с только одним или двумя из вышеперечисленых симптомов, которые случаются почти беспречинно, т.е. когда Вы не находитесь в ситуации, которая вызвала приступ	0	1	2	3	4	
20. Периоды тревоги, которые вызывают предчувствие, что произойдет что-то, что вызвало тревогу раньше, но более интенсивное, чем у большинства людей в подобной ситуации	0	1	2	3	4	
21. Избегание ситуации, поскольку они пугают Вас	0	1	2	3	4	
22. Ощущение зависимости от других людей	0	1	2	3	4	
23. Напряженность или неспособность расслабиться	0	1	2	3	4	
24. Тревога, нервозность, беспокойство	0	1	2	3	4	
25. Приступы повышенной чувствительности к звукам, свету или прикосновению	0	1	2	3	4	
26. Приступы поноса	0	1	2	3	4	
27. Чрезмерное беспокойство по поводу Вашего здоровья	0	1	2	3	4	
28. Чувство усталости, слабости и легкой истощаемости	0	1	2	3	4	
29. Головная боль или боль в шее	0	1	2	3	4	
30.Трудности засыпания	0	1	2	3	4	
31. Пробуждение среди ночи или беспокойный сон	0	1	2	3	4	
32. Неожиданные спады настроения без повода или по незначительному поводу	0	1	2	3	4	
33. Эмоции и настроение слишком сильно реагируют на изменение окружающей обстановки	0	1	2	3	4	
34. Повторяющиеся стойкие мысли, побуждения или образы, которые являются навязчивыми, нежелательными, бессмысленными или невыносимыми	0	1	2	3	4	
35. Вы должны повторять одно и тоже действие как ритуал, например, перепроверки, ытье, счет, тогда, когда в этом нет необходимости	0	1	2	3	4	

 ШКАЛЫ САМООЦЕНКИ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ПРИ ТФР.

Шкала панических атак

Возникали ли у Вас  на протяжении последних четырех недель панические атаки? – да, нет. Если да, оцените следующие симптомы. Каждый симптом, или пункт, оценивается по интенсивности: 0 – совсем нет; 1 – немного или сомнительно; 2 – слегка или умеренно; 3 – умеренно или значительно; 4 – значительно или крайне сильно.

1.	Чувство нехватки воздуха; нарушения дыхания.
2.	Головокружение или обмороки.
3.	Сердцебиение – усиленное или учащенное.
4.	Дрожь.
5.	Потоотделение.
6.	Тошнота или расстройства пищеварения.
7.	Приступы жара или озноба.
8.	Онемение или покалывание в каких-то частях тела.
9.	Боли в сердце или груди.
10.	Страх смерти.
11.	Страх сойти с ума или совершить что-либо неконтролируемое.

Пожалуйста, укажите: Сколько панических атак Вы перенесли за последние четыре недели?  Сколько из них было по интенсивности от легких до умеренных? Сколько было от умеренных до выраженных? Сколько было от выраженных до крайне сильных?

Шкала генерализованной тревоги

Каждый симптом, или пункт, оценивается по своей интенсивности: 0 – отсутствие; 1 – сомнительно или очень легкая степень выраженности; 2 – от легкой до умеренной степени; 3 – от умеренной до значительной степени; 4 – от значительной до крайней степени выраженности.

1.	Выполнение и/или интерес к Вашим повседневным делам
Этот симптом (проблема) отражается такими вопросами, как: «Не потеряли ли Вы интерес к Вашим обычным повседневным делам?», «Вы стали меньше или даже совсем прекратили заниматься своими повседневными делами?»

2.	Нарушения сна
Данный симптом (проблема) оценивается за три последние ночи подряд, независимо от назначения снотворных или седативных препаратов. Это Ваша субъективная оценка продолжительности и качества сна, которую Вы должны постараться указать. «Вы плохо спали?”

3.	Беспокойство
Этот симптом соответствует вопросам: «Вы стали более беспокойны?», «Вам необходимо всё время двигаться?», «Вам трудно усидеть на месте?»

4.	Внутреннее беспокойство
Этот симптом отражен в вопросах: «Появилось ли у Вас неприятное чувство внутреннего беспокойства?»,  «Нервозность или внутренняя дрожь?», «Неспособность расслабиться?», «Ощущение напряжения в мышцах?»

5.	Волнения или озабоченность

Данный симптом отражает Вашу озабоченность неприятными мыслями и соответствует вопросам: «Беспокоитесь ли Вы слишком сильно о различных вещах?», «Волнуетесь ли Вы о своем здоровье, семье, работе или экономической ситуации?»

6.	Фобии
Данный симптом обозначает ситуационную тревогу и покрывается такими вопросами, как: «Испытываете ли Вы страх на открытых пространствах или на улицах?», «Страх выходить из дома одному?», «Страх передвигаться одному?», «Вынуждены Вы ли избегать определенных вещей?», «Ощущаете ли Вы дискомфорт в толпе?»

7.	Сердцебиение
Этот симптом соответствует вопросам типа: « Беспокоило ли Вас усиленное или учащенное сердцебиение?», «Бывал ли Ваш пульс чаще обычного?» 

8.	Желудочный дискомфорт
Данный комплекс симптомов отражается вопросами: «Испытывали ли Вы ощущение тяжести в желудке?», «Нездоровья в желудке?», «Тошноту или расстройство желудка?», «Жидкий стул?»

9.	Другие симптомы расстройств вегетативной нервной системы
Этот комплекс симптомов соответствует таким вопросам, как: «Потеете ли Вы больше обычного?», «Трудно ли Вам дышать?», «Обмороки или головокружение?», «Приливы жара или озноб?», «Частое мочеиспускание?», «Дрожь?»

10.	Раздражительность
Данный комплекс симптомов определяется вопросами: «Чувствовали ли Вы, что Вас легко обидеть?», «Чувствовали ли повышенную раздражительность?», «Повышенную критичность к другим?», «Бывают ли у Вас сильные вспышки гнева?», «Чувство напряжения или взвинченности?»

11.	Тревожное настроение
Этот симптом соответствует вопросам: «Чувствовали ли Вы внезапный испуг без причины?», «Чувствовали ли себя как-то тревожно и неспокойно?», «Бывало ли страшно без причины?».

ШКАЛА ШИХАНА (SHEEHAN)ДЛЯ ОЦЕНКИ ПАНИЧЕСКОЙ ТРЕВОГИ (SPRAS-P)

Фамилия_________________________________ Дата_________________
Прочтите внимательно каждое из приведенных ниже предложений и зачеркните соответствующую (только одну) цифру справа в зависимости от того ИСПЫТЫВАЛИ ЛИ ВЫ НА ПРОТЯЖЕНИИ ПОСЛЕДНЕЙ НЕДЕЛИ (отметьте только один ответ для каждого вопроса)
0 - нет
1 - слабо выраженно
2 - средне выраженно
3 - сильно
4 - очень сильно
 
1. Затруднение при вдохе и глубоком дыхании	0	1	2	3	4	
2. Ощущение удушья или кома в горле	0	1	2	3	4	
3. Сердцебиение	0	1	2	3	4	
4. Ощущение боли, давления или дискомфорта в груди	0	1	2	3	4	
5. Приступы чрезмерной птотливости	0	1	2	3	4	
6. Чувство дурноты или приступы головокружения	0	1	2	3	4	
7. Ощущение ног “резиновыми” или “желеобразными”	0	1	2	3	4	
8. Чувство утраты устойчивости или равновесия, будто Вы можете упасть	0	1	2	3	4	
9. Тошноту или проблемы с желудком	0	1	2	3	4	
10. Ощущение, что проблемы вокруг Вас странные, нереальные, туманные или отчуждены от Вас	0	1	2	3	4	
11. Ощущение отделенности или отчужденности от Вашего тела или его части	0	1	2	3	4	
12. Покалывание, пощипывание или онемение в части Вашего тела	0	1	2	3	4	
13. Приливы жара или холода	0	1	2	3	4	
14. Потрясывание или дрожение	0	1	2	3	4	
15. Страх, что вы умираете, либо, что вот-вот случится что-то страшное	0	1	2	3	4	
16. Ощущение, что Вы теряете контроль над собой или сходите с ума	0	1	2	3	4	
17. Внезапные приступы тревоги с тремя или более вышеперечисленными симптомами, возникающие в аналогичных ситуациях, раньше уже вызывавших подобные приступы	0	1	2	3	4	
18. Внезапные неожиданные приступы тревоги с тремя или более вышеперечисленными симптомами, которые случаются почти беспречинно, т.е. когда Вы не находитесь в ситуации, похожей на ту, что привела к приступу	0	1	2	3	4	
19. Внезапные неожиданные приступы с только одним или двумя из вышеперечисленых симптомов, которые случаются почти беспречинно, т.е. когда Вы не находитесь в ситуации, которая вызвала приступ	0	1	2	3	4	
20. Периоды тревоги, которые вызывают предчувствие, что произойдет что-то, что вызвало тревогу раньше, но более интенсивное, чем у большинства людей в подобной ситуации	0	1	2	3	4	
21. Избегание ситуации, поскольку они пугают Вас	0	1	2	3	4	
22. Ощущение зависимости от других людей	0	1	2	3	4	
23. Напряженность или неспособность расслабиться	0	1	2	3	4	
24. Тревога, нервозность, беспокойство	0	1	2	3	4	
25. Приступы повышенной чувствительности к звукам, свету или прикосновению	0	1	2	3	4	
26. Приступы поноса	0	1	2	3	4	
27. Чрезмерное беспокойство по поводу Вашего здоровья	0	1	2	3	4	
28. Чувство усталости, слабости и легкой истощаемости	0	1	2	3	4	
29. Головная боль или боль в шее	0	1	2	3	4	
30.Трудности засыпания	0	1	2	3	4	
31. Пробуждение среди ночи или беспокойный сон	0	1	2	3	4	
32. Неожиданные спады настроения без повода или по незначительному поводу	0	1	2	3	4	
33. Эмоции и настроение слишком сильно реагируют на изменение окружающей обстановки	0	1	2	3	4	
34. Повторяющиеся стойкие мысли, побуждения или образы, которые являются навязчивыми, нежелательными, бессмысленными или невыносимыми	0	1	2	3	4	
35. 	Вы должны повторять одно и тоже действие как ритуал, например, перепроверки, счет, тогда, когда в этом нет необходимости
	0	1	2	3	4	
        Общая оценка щкалы:
0-5 – тревога отсутствует
6-30 –слабая тревога
32-50 –тревога средней выраженности
51-80 – отчетливая тревога
81-134 – тяжелая тревога                                 

СУБЪЕКТИВНАЯ РАНГОВАЯ ШКАЛА ТРЕВОГИ Шихана (WAT) (worry-anxiety-tension)
Оцените Ваше состояние на сегодняшний день по сравнению с началом лечения (улучшилось, ухудшилось, без изменений) и обведите соответствующую цифру в каждой шкале
          
Беспокойство
Насколько и как часто в течение последней недели Вы испытывали беспокойство?

Чрезвычайно 

Отсутствует 

0	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	
                            Нерезко                        средне                                заметно              

Тревога
Насколько и как часто в течение последней недели Вы испытывали тревогу?

Чрезвычайно 

Отсутствует 

0	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	
	Нерезко                       средне                                        заметно                        

Напряжение
Насколько и как часто в течение последней недели Вы испытывали напряжение?

Чрезвычайно 

Отсутствует 

0	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	
	Нерезко                             средне                            заметно                                  

Шкала генерализованной тревоги (GAS)

1. Психическое напряжение

0	отсутствует или является ответом на стресс в степени, считающейся нормальной для популяции	
1	слабое ощущение внутреннего напряжения	
2	явно переживаемое напряжение, достаточное, но не тяжелое	
3	то же, что указано ниже, но с колебанием интенсивности в течение дня	
4	очень выраженное ощущение раздражения, взвинченности, обиды или нервозности, которое длиться с небольшими изменениями в течение всего дня	

2. Способность к расслаблению

0	субъективное мышечное напряжение отсутствует, а если появляется то в той степени, что может поддаваться контролю	
1	слабое, повторяющееся мышечное напряжение, отмечаемое больным, но без признаков стресса; здесь же оцениваются слабые головные боли, боли в различных группах мышц	
2	явно переживаемое напряжение в некоторых группах мышц, явное, но не тяжелое	
3	то же, что указано ниже, но мышечное напряжение может проявляться в определенных группах мышц, а его тяжесть колебаться в течение дня	
4	ощущение напряжения в большой части мускулатуры тела, которое сопровождается болью, оцепенением, спазмами и снижением контроля за движениями; эти ощущения сохраняются большую часть дня, не давая возможности расслабиться	

3. Пугливость

0	реакция в форме испуга как в нормальной популяции	
1	больной соглашается, что легко пугается, но это его не волнует	
2	неожиданный шум может стать причиной испуга, но не вызывает стресс	
3	неожиданный шум вызывает выраженный стресс в психической и соматической сфере	
4	неожиданный шум вызывает выраженный стресс, такой, что больной жалуется, что “от страха выскакивает из кожи”; стресс проявляется в соматической и психической сфере, дополняется проявлениями испуга (мышечной активностью) и автономными симптомами, такими как потливость и дрожь	

4. Беспокойство (волнение)

0	тенденция к беспокойству нормальная для популяции; например, выраженное беспокойство как реакция на финансовый кризис или неожиданную болезнь родственника оценивается как “0”, если она не достигает степени стресса	
1	больной соглашается, что склонен к беспокойству по незначительным поводам несколько больше, чем необходимо, но это не является причиной стресса	
2	мучительные мысли не соотносящиеся с ситуацией внедряются в сознание, но больной способен им противостоять	
3	то же, что указано ниже, но в течение дня наблюдается колебания интенсивности волнующих мыслей; они могут прерываться на час или два, особенно если активно отвлекать внимание больного	
4	больной постоянно поглощен мучительными мыслями, которые не могут быть остановлены; стресс не пропорционален предмету этих мыслей	

5.  Опасение (боязнь)

0	ощущение беспричинного несчастья отсутствует	
1	слабое опасение того, о чем больной знает, но не являющегося поводом для стресса	
2	беспричинное ожидание несчастья, нерезко выраженное, но вызывающее явный стресс; больной не может использовать четких терминов (несчастье, катастрофа); он выражает свои чувства фразами типа: “должно произойти что-то плохое”	
3	то же, что указано ниже, но эти ощущения не появляются чаще, чем один раз в день	
4	ощущение надвигающегося непоправимого несчастья; это ощущение не должно быть постоянным и может проявляться короткими вспышками в течение дня	

6. Неусидчивость (беспокойство)

0	Отсутствует	
1	небольшая, не вызывающая беспокойстьва, неусидчивость	
2	чувство “необходимости быть в движении”, выраженное, но не тяжелое	
3	то же, что указывается ниже, но больной может удержать себя на месте час или около того	
4	больной не способен усидеть на месте более пяти минут, постоянно ходит или занят другой безрезультативной деятельностью	

Общий счет по шкале:
Для оценки панических атак и генерализованной тревоги
Стандартизация – 0-5 –нет тревоги
6-14 – малая тревога
более 14 – большая тревога.

Авторский коллектив: Чахава В.О., Портнова А.А., Ибрагимов Д.Ф.

Библиография 
1.	Аведисова А.С., Александровский Ю.А.. Терапия психических расстройств в общемедицинской практике. – М.: ГЭОТАР , МЕДИЦИНА, 1988. – 30 с
2.	Александровский Ю.А.. Пограничные психические расстройства: руководство для врачей. -М.: ГЭТАР-Медиа, 2007, 707 с.
3.	Вальдман А.В., Александровский Ю.А., Жердев В.В. Биологические основы индивидуальной психофармакотерапии. 7-й Всесоюзный съезд невропатологов и психиатров. – М., 1981. – Т. 1. – С. 28-31.
4.	Вейн А.М., Дюкова Г.М., Воробьева О.В., Данилов А.Б. Панические атаки. - СПб.: ООО «Институт медицинского маркетинга», 1997. – 304 с.
5.	ГОСТ Р 1.0–2004 «Стандартизация в Российской Федерации. Основные положения».
6.	Кабанов М.М. Реабилитация психических  больных 2-е изд. – Л.: Медицина, 1985. – 216 с. 
7.	Каплан Г.И., Седок Б.Дж. Клиническая психиатрия.  В 2-х т.// Пер. с англ..- М.: Медицина, 1988. – Т. 1,2.
8.	Клиническое руководство: Модели диагностики и лечения психических и поведенческих расстройств / Под. Ред. Проф. В.Н.Краснова и проф. И.Я.Гуровича. – М.1999.- 214 с.
9.	Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-10), 10-й пересмотр: В 3- томах. – Женева –М..; ВОЗ-Медицина, 1995. 
10.	Номенклатура работ и услуг в здравоохранении (Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации, 2004)
11.	Орликов А.Б. Сравнительное исследование эффективности имипрамина, диазепама, баклофена, пропранолола и плацебо у больных с паническим расстройством. Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М. Бехтерева. – 1994. - № 4. – С. 43-50. 
12.	Принципы и практика психофармакотерапии: Пер. с англ. С.А.Малярова / Под. Ред. Филипп Дж. Яничак, Джон М.Девис, Шелдон Х. Прескорн, Фзэнк Дж. Айд М.Л. – Киев: Нико- Центр, 1999. – 728 с.
13.	Психиатрия / Под ред. Шейдера; Пер. с англ. МВ. Пащенков – М.: Практика, 1998.
14.	Руководство по психиатрии: В 2-х томах / Под. Ред. А.С.Тиганова – М.: Медицина 1999. Т. 1,2.
15.	Loebel A.D., Hide T.S., Dunner D.L. Early placebo response in anxious and depressed patients. J. Clin. Psychiatry. – 1986. – V. 47. - № 5. – P. 230-233.
16.	Mavissakalian M. The placebo effect in agoraphobia. J. of Nervous and Mental Disease. – 1987. – V. 3. – P. 61-66.
17.	Piercy M.A. et. al. Placebo response in anxiety disorders. Ann. Pharmacother. – 1996. – V. 30. – P. 1013-1019.
18.	Reich J. The effect of personality on placebo response in panic patients. J. of Nervous and Mental Disease. – 1990. – V. 178. – N. 11. – P. 699-702.
19.	Schweizer E., Rickels K. Placebo response in generalized anxiety: it`s effect on the outcome of clinical trials. J. Clin. Psychiatry. – 1997. – V. 58. – Suppl. 11. – P. 30-39.
20.	Shapiro A.K. The placebo effect. – Principles of Psychopharmacology – Academic press. N.Y. – 1978. – P. 441-459. 
21.	Мэй Р. Смысл тревоги / перевод с англ. М.И.Завалова и                А.Ю.Сибуриной. М.: Независимая фирма «Класс», 2001.-384с. (Библиотека психологии и психотерапии, вып.89).   
22.	Смулевич А.Б., Тхостов А.Ш., Иванов С.В., Андреев А.М. Лечение тревожно-фобических расстройств: непосредственный и отдаленный результат, прогноз эффективности./ Тревога и обсессии. Под редакцией А.Б. Смулевича.- М., 1998. с.158-187. 
23.	Alder R. The Role of Conditioning in Pharmacotherapy. /  The       Placebo Effect. An Interdisciplinary Exploration. Harvard University Press, Cambridge, Mass., 2000. P.138-165.
24.	Ballenger J.C. et al. Arch. Gen. Psychiat. 1988. V.45: 413-422.
25.	Beson H., Friedman R. Harnessing the power of placebo effect and renaming it “Remembered weiiness” // Ann. Rev. Med.: Selected Topics Clin./ Sci. 1996. V. 47. P. 193-199.
26.	Chouinard G., B. Jones, G. Remington, D. Bloom, D. Addington, G.W. MacEwan, L. Beauclair, W. Arnott. A Canadian Multicenter Placebo-Controlled Study of Fixed Doses of Risperidone and Haloperidol in the Treatment of Chronic Schizophrenic Patients. // Journal of Clinical Psychopharmacology. Vol. 13. N. 1. 1993. 
27.	Do Amaral J.R., R. M. E. Sabbatini. Placebo Effect: The Power of the sugar pill. 2001. 
28.	Dunner D. L. et al. J. Clin. Psychiat. 1986. V. 47:458-460.
29.	Klerman G.L., Cole J.O. Clinical pharmacology of imipramine and related compounds //Pharmacol. Rev. 1965. 17:101-141.
30.	Mavissakalian M., Michelson L. Amer. J. Psychiat. 1986. V. 143: 1106-1112.
31.	Sperry L. Psychopharmacology and psychotherapy. Strategies for maximizing treatment outcomes. 1995. New York. Brunner/Mazel. 194 p.
32.	Selective Serotonin Reuptake Inhibitors in Psychiatric Practice. Vol. 6. Suppl. 4. June 1992. Clinical Neuroscience Publications. Oxford.
33.	Thase M. How should efficacy be evaluated in randomized clinical trials of treatments for depression? // J. Clin. Psych. 1999. 60 (14): 23-31.
34.	Мосолов С.Н. Клиническое применение современных антидепрессантов. СПб. 1995. 565 с.
35.	Ansseau M, Doumont A, Thiry D, et al (1985). Initial study of methylclonazepam in generalized anxiety disorder. Evidence for greater power in the cross-over design. Psychopharmacology 87,130. 

36.	Butler G, Gelder M, Hibbert G, et al (1987). Anxiety management - developing effective strategies. Behav Res Therap 25:517-22. 
37.	Castillo A, Sotillo C, Mariateegui J (1987). Alprazolam compared to clobazam and placebo in anxious outpatients. Neuropsychobiology 18,189. 
38.	Cohn JB, Bowden CL, Fisher JG, et al. (1986). Double-blind comparison of buspirone and clorazepate in anxious outpatients. Am J Med 30(suppl 3B):10. 
39.	Cohn JB, Wilcox SC (1986). Low sedation potential of buspirone compared with alprazolam and lorazepam in the treatment of anxious patients: a double- blind study. J Clin Psychiatry 47,409. 
40.	Fontaine R, Annable L, Chouinard G, et al (1983). Bromazepam and diazepam in generalized anxiety: A placebo-controlled study with measurement of drug plasma concentrations. J Clin Psychopharmacol 3,80. 
41.	Hoehn-Saric R, McLeod DR, Zimmerli WD (1988). Differential effects of alprazolam and imipramine in generalized anxiety disorder: somatic versus psychic symptoms. J Clin Psychiatry 49,293. 
42.	Kahn RJ, McNair DM, Lipman RS, et al (1986). Imipramine and chlordiazepoxide in depressive and anxiety disorders. II. Efficacy in anxious outpatients. Arch Gen Psychiatry 43,79. 
43.	Noyes R., (1988). Proposed revision of the DSM-III classification of anxiety disorders. In Noyes R, Roth M, Burrows G (eds) Handbook of Anxiety, Volume 2; . Elsevier, Amsterdam, 81-107. 
44.	Petracca A, Nisita C, McNair D, et al. (1990). Treatment of generalized anxiety disorder. Preliminary clinical experience with buspirone. J Clin Psychiatry 51 
45.	Psychotropics 2000 / 2001/ - N. Lundbeck A / S.
46.	Rickels K, Weisman K, Norstad N, et al. (1982). Buspirone and diazepam in anxiety: a controlled study. J Clin Psychiatry 43 (sec 2) :81. 
47.	Rickels K, Case G, Downing RW, et al (1983). Long-term diazepam therapy and clinical outcome. JAMA 250,767. 
48.	Ross CA, Matas M (1987). A clinical trial of buspirone and diazepam in the treatment of generalized anxiety disorder. Can J Psychiatry 32,351. 
49.	Shapiro AK, Stuening EL, Shapiro E, et al (1983). Diazepam: How much better than placebo? J Psychiat Res 17,51. 
50.	Tansella CZ (1980). The long-term treatment with benzodiazepines: suggestions for further research. Int Pharmacopsychiatry 15,99. 
51.	Tyrer P, Owen R (1984). Anxiety in primary care: is short-term drug treatment appropriate? J Psychiat Res 18,73. 
52.	Tyrer P Murphy S, Kingdon, et al (1988). The Nottingham study of neurotic disorder: comparison of drug and psychological treatments. Lancet 2:235-40. 
53.	.Witthen H.U., Zhoa S., Kessler R.C., et al. DSM-III-R  generalized anxiety disorder in the National Comorbidity Survey. Arch  Gen Psychiatry. 1994; 51: 355-364.
54.	Berrios GE, Link С. Anxiety disorders: clinical section. In: Berrios GE, Porter R, eds. A History of Clinical Psychiatry London: Athlone Press, 1995.
55.	Freud S. The justification for detaching from neurasthenia c. particular syndrome: the anxiety neurosis. Collected Papers, vol.1, 76-106. London: Hogarth Press, 1953. Originally published in 1894.
56.	Klein DF. Delineation of two drug-responsive anxiety syndromes. Psychopharmacologia 1964; 5: 397-408.
57.	Clark MJ. Anxiety disorders: social section. In Berrios GE, Porter R, eds. A History of Clinical Psychiatry. London: Athlone Press, 1995.
58.	
59.	American Psychiatric Association (1994). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th ed. (DSM-IV). Washington, DC: American Psychiatric Association.
60.	Anderson DJ, Noyes R Jr, Crowe RR. A comparison of panic disorder and generalized anxiety disorder. Am J Psychiatry 1984;141:572-575.
61.	Logue MB, Thomas AM, Barbee JG et al. Generalized anxiety disorder patients seek evaluation for cardiological symptoms at the same frequency as patients with panic disorder. J Psychiatr Res 1993; 27: 55-59
62.	Wulsin LR, Arnold ML, Hillard JR. Axis I disorders in E.R. patients with atypical chest pain. Int J Psychiatry Med 1991; 21: 37-46.
63.	de Ruiter C, Garssen В, Rijken H et al. The hyperventilation syndrome in panic disorder, agoraphobia, and generalized anxiety disorder. Behav Res Ther 1989; 27: 447-52.
64.	Rapee R. Differential response to hyperventilation in panic disorder and generalized anxiety disorder. J Abnorm Psychol 1986; 95: 24-28.
65.	Surtees PG, Dean C, Ingham JG et al. Psychiatric disorder in women from an Edinburgh community: Associations with lemographic factors. BrJ Psychiatry 1983; 142: 238-46.
66.	Angst J, Vollrath M. The natural history of anxiety disorders. Acta Psychiatr Scand 1991; 84: 446-52.
67.	Nystroem S, Lindergard B. Predisposition for mental syndromes: a study comparing predisposition for depression, neurasthenia and anxiety state. Acta Psychiatr Scand 1975; 51:69-76.
68.	Roth M, Gurney C, Garside RF et al. Studies in the classification of affective disorders. The relationship between anxiety states and depressive illnesses- I. Br J Psychiatry 1972; 121: 147-61
69.	Breslau N, Davis GC. DSM-III Generalized anxiety disorder: an empirical investigation of more stringent criteria. Psychiatry Res 1985; 14: 231-38.
70.	Uhlenhuth EH, Balter MB, Mellinger GD et al. Symptom checklist syndromes in the general population. Arch Gen Psychiatry 1983; 40: 1167-73.
71.	Faravelli C, Degl'lnnocenti BG, Giardinelli L. Epidemiology of anxiety disorders in Florence. Acta Psychiatr Scand 1989; 79:308-12.
72.	Wacker HR, Mullejans R, Klein KH et al. Identification of cases of anxiety disorders and affective disorders in the community according to ICD-10 and DSM-III-R using the Composite International Diagnostic Interview (CIDI). IntJ Meth Psychiatry Res 1992; 2: 91-100.
73.	Flint AJ. Epidemiology and comorbidity of anxiety disorders in the elderly. Am J Psychiatry 1994; 151: 640-49.
74.	Shear MK, Schulberg HC et al. Panic and generalised anxiety disorder in primary care. Presented at a meeting of the Association for Primary Care. Washington, DC, 1994.
75.	Roy-Byrne P, Katon W, Broadhead WE et al. Subsyndromal ('mixed') anxiety-depression in primary care. J Gen Intern Meet 1994; 9: 507-12.
76.	Stoudemire A. Epidemiology and psychopharmacology of anxiety in medical patients. J Clin Psychiatry 1996; 57 (suppl 7):64-72.
77.	Starkstein SE, Cohen BS, Federoff FP et al. Relationship between anxiety disorders and depressive disorders in patients with cerebrovascular injury. Arch Gen Psychiatry 1990; 47: 246-51.
78.	Morris PL, Robinson RG, Raphael B. The prevalence and course of depressive disorders in hospitalized stroke patients. Int J Psychiatry Med 1990; 20: 349-64.
79.	Lydiard RB. Anxiety and the irritable bowel syndrome: Psychiatric, medical, or both? J Clin Psychiatry 1997; 58 (suppl 3): 51-58.
80.	Magni G, Bernasconi G, Mauro P et al. Psychiatric diagnoses in ulcerative colitis. BrJ Psychiatry 1991; 158: 413-15.
81.	Fischler B, Cluydts R, de Gucht V et al. Generalised anxiety disorder in chronic fatigue syndrome. Acta Psychiatr Scand 1997:95:405-13.
82.	Brown ТА, Barlow DH, Liebowitz MR. The empirical basis of generalized anxiety disorder. Am J Psychiatry 1994; 151: 1272-80.
83.	Bienvenu OJ, Nestadt G, Eaton WW. Characterising generalized anxiety: temporal and symptomatic thresholds. JNerv MentDis 1998; 186: 51-56.
84.	Kendler KS, Neale MC, Kessler RC et al. Clinical characteristics of familial generalized anxiety disorder. Anxiety 1994/1995; 1: 186-91.
85.	Keller MB, Lavori PW, Wunder J et al. Chronic course of anxiety disorders in children and adolescents. JAm Acad Child Adolesc Psychiatry 1992; 31: 595-99.
86.	Yonkers KA, Warshaw MG, Massion АО et al. Phenomenology and course of generalised anxiety disorder. Br J Psychiatry 1996; 168: 308-13.
87.	Schweizer E. Generalized anxiety disorder: longitudinal course and pharmacologic treatment. Psychiatr Clin North Am 1995; 18:843-57.
88.	Taylor S, Livesley WJ. The influence of personality on the clinical course of neurosis. Curr Opin Psychiatry 1995; 8: 93-97.
89.	Reich JM, Vasile RG. Effect of personality disorders on the treatment outcome of Axis I conditions: an update. JNerv Merit Dis 1993;181:475-84.
90.	Sangal R, Coyle G. Chronic anxiety and social adjustment. Compr Psychiatry 1983; 24: 75-78.
91.	Hoehn-Saric R. Characteristics of chronic anxiety patients. In: Klein DF, Rablin J, eds. Anxiety: New Research and Changing Concepts. New York, NY: Raven Press, 1981.
92.	Nisita С, Petracca A, Akiskal HS et al. Delinitation of generalized anxiety disorder: clinical comparisons with panic and major depressive disorders. Compr Psychiatry 1990; 31: 409-15.
93.	Massion АО, Warshaw MG, Keller MB. Quality of life and psychiatric morbidity in panic disorder and generalized anxiety disorder. Am J Psychiatry 1993; 150: 600-07.
94.	Fifer SK, Mathias SD, Patrick DL et al. Untreated anxiety among adult primary care patients in a health maintenance organisation. Arch Gen Psychiatry 1994; 51: 740-50
95.	Clancy J, Noyes R Jr. Anxiety neurosis: a disease for the medical model. Psychosomatics 1976; 17: 90-93.
96.	Katon W, von Korff M, Lin E et al. Distressed high utilisers of medical care: DSM-III-R diagnoses and treatment needs. Gen Hosp Psychiatry 1990; 12: 355-62.
97.	Cowley DS, Roy-Byrne PP, Hommer DW et al. Benzodiazepine sensitivity in anxiety disorders. Вiol Psychiatry 1991; 29:57A.
98.	Weizman R, Tanne Z, Granek M et al. Peripneral benzodiazepine binding sites on platelet membranes are increased during diazepam treatment of anxious patients. Eur J Pharmacol 1987; 138: 289-92.
99.	Ferrarese С, Appollonio I, Frigo M et al. Decreased density of benzpdiazepine receptors in lymphocytes of anxious patients: reversal after chronic diazepam treatment. Acta Psychiatr Scand 1990; 82: 169-73.
100.	Tiihonen J, Kuikka J, Rasansen P et al. Cerebral benzodiazepine receptor binding and distribution in generalized anxiety disorder: a fractal analysis. Mol Psychiatry 1997:2:463-71.
101.	Tokunaga M, Ida I, Higuchi T, Mikuni M. Alterations of benzodiazepine receptor binding potential in anxiety and somatoform disorders measured by [123]l-lomazenil SPECT. Rad Medicine 1997; 15: 163-9.
102.	Germine M, Goddard AW, Woods SW et al. Anger and anxiety responses to m-chlorophenylpiperazine in generalized anxiety disorder. Вiol Psychiatry 1992; 32: 457-61.
103.	Lucki I. Serotonin receptor specificity in anxiety disorders. J Clin Psychiatry 1996; 57 (suppl 6): 5-10.
104.	Mathew RJ, Но ВТ, Francis DJ et al. Catecholamines and anxiety. Acta Psychiatr Scand 1992; 65: 142-47.
105.	Khan A, Lee E, Dager S et al. Platelet MAO-B activity in anxiety and depression. Вiol Psychiatry 1986; 21: 847-49.
106.	Abelson JL, Glitz D, Cameron OG et al. Blunted growth hormone response to clonidine in patients with generalized anxiety disorder. Arch Gen Psychiatry 1991; 48: 157-62.
107.	Hoehn-Saric R, McLeod DR, Zimmerii WD. Somatic manifestations in women with generalized anxiety disorder. Arch Gen Psychiatry 1989; 46: 1113-19.
108.	Thayer JF, Friedman BH, Borcovec TD. Autonomic characteristics of generalized anxiety disorder and worry. Вiol Psychiatry 1996; 39: 255-66.
109.	Marten PA, Brown ТА, Barlow DM et al. Evaluation of the ratings comprising the associated symptom criterion of DSM-III-R generalized anxiety disorder. J Nerv Merit Diseases 1994; 181:676-82.
110.	Hoehn-Saric R, Hazlett RL, Pourmotabbed T, McLeod DR. Does muscle tension reflect arousal? Relationship between electromyographic and electroencephalographic recordings. Psych Research 1997; 71: 49-55.
111.	Saletu-Zyhlarz G, Saletu В, Anderer P et al. Nonorganic insomnia in generalized anxiety disorder. 1. Controlled studies of sleep, awakening and daytime vigilance utilising polysomnography and EEG mapping. Neuropsychobiology 1997;36:117-29.
112.	Reynolds CF III, Shaw DH, Newton TF et al. EEG sleep in outpatients with generalized anxiety: a preliminary comparison with depressed outpatients. Psych Research 1983; 8: 81-9.
113.	Gray JA. The neuropsychological basis of anxiety. In: Last CG, Hersen M, eds. Handbook of Anxiety Disorders. New York: Pergamon Press, 1988: 10-37.
114.	Bowlby J. Attachment and loss, Vol II: Separation, anxiety and anger. London: Hogarth Press, 1973.
115.	Bowlby J. The making and breaking of affectional bonds. Br J Psychiatry1977; 130: 201-10.
116.	Blazer D, Hughes D, George LK. Stressful life events and the onset of a generalized anxiety syndrome. Am J Psychiatry 1987;144: 1178-83.
117.	Brown GW, Harris TO, Eales MJ. Social factors and comorbidity of depressive and anxiety disorders. Br J Psychiatry 1996; 168 (suppl 30): 50-57.
118.	Roemer L, Borkovec TD. Worry: unwanted cognitive experience that controls unwanted somatic experience. In: Wegner DM, Pennebaker J, eds. Handbook of mental control. Englewood Cliffs, N.J: Prentice Hall, 1993.
119.	Kessler RC, Nelson CB, McGonagle KA et al. Comorbidity of DSM-III-R major depressive disorder in the general population: results from the US National Comorbidity Survey. Br J Psychiatry 1996; 168 (suppi 30): 17-30.
120.	German JM. Comorbid depression and anxiety spectrum disorders. Depr Anxiety 1996/1997; 4: 160-68.
121.	Piccinelli M. Comorbidity of depression and generalized anxiety: is there any distinct boundary? Curr Opin Psychiatry 1998:11:57-60.
122.	Andrews G, Stewart G, Morris-Yates A et al. Evidence for a general neurotic syndrome. Br J Psychiatry 1990; 157: 6-12.
123.	Roemer L, Molina S, Borcovec TD. An investigation of worry     contents among generally anxious individuals. J Nerv Ment Disorders 1997; 185: 314-319.
124.	Steketee GS, Grayson JB, Foa EB. A comparison of characteristics of obsessive-compulsive disorder and other anxiety disorders. J Anx Disorders 1987; 1: 325-335.
125.	Tallis F, DeSilva P. Worry and obsessional symptoms: a correlational analysis. BehavRes Therapy 1992; 30:103-105.
126.	Nutt DJ, Bell CJ, PotokarJP. Drug-treatment of chronic anxiety. Bailliere's Clin Psychiatry 1995; 1: 565-94.
127.	Rickels K, Schweizer E. Benzodiazepines for the treatment of panic attacks: A new look. Psychopharmacol Bull 1986:22:93-99.
128.	Rickels K, Schweizer E, Case GC and Greenblatt DJ. Long-term therapeutic use of benzodiazepines: I. Effects of abrupt discontinuation. Arch Gen Psychiatry 1990; 47: 899-907.
129.	Schweizer E, Rickels К, Case GC et al. Long-term therapeutic use of benzodiazepines: II. Effects of gradual taper. Arch Gen Psychiatry 1990; 47: 908-15.
130.	Nutt DJ. The psychopharmacology of anxiety. BrJHosp MecM996;55: 187-91.
131.	Delle Chiaie R, Pancheri P, Casacchia M et al. Assessment of the efficacy of buspirone in patients affected by generalized anxiety disorder, shifting to buspirone from prior treatment with lorazepam: a placebo-controlled, double-blind study. JCIin Psychopharmacol 1995; 15: 12-19.
132.	Rocca P, Fonzo V, Scotta M et al. Paroxetine efficacy in the treatment of generalized anxiety disorder. Acta Psychiatr Scand 1997; 95: 444-50.
133.	Derivan AT, Entsuah R, HaskinsJT, Rudolph R. Double-blind, placebo - controlled study of once daily venlafaxine XR and buspirone in outpatients with generalized anxiety disorder. Eur Neuropsychopharmacology 1998; 8 (suppl):S26.
134.	Haskins JT, Rudolph R, Pallay A, Derivan AT. Double-blind, placebo-controlled study of once daily venlafaxine XR in outpatients with  generalized  anxiety disorder.  Eur Neuropsychopharmacology 1998; 8 (suppl 1): S26.
135.	Weiss BL. Controlled comparison of trifluoperazine and chlordiazepoxide in the treatment of anxiety. Curr Ther Res 1997;22:635-43.
136.	Wurthmann С, Klieser E, Lehman E. Side effects of low dose neuroleptics and their impact on clinical outcome in generalized anxiety disorder. Prog Neuropsychopharm Вiol Psychiatry 1997; 21: 601-09.
137.	EI-Khayat R, Baldwin D. Antipsychotic drugs for non-psychotic patients: assessment of the benefit/risk ratio in generalised anxiety disorder. J Psychopharmacol 1998 (in press).
138.	Darcis T, Ferreri M, Natens J et al. A multicentre double-blind placebo controlled study investigating the anxiolytic efficacy of hydroxyzine in patients with generalised anxiety. Hum Psychopharmacol1995; 10: 181-87.
139.	Dar R. Treatment of obsessive-compulsive disorder. Curr Opinion Psychiatry 1996; 9: 125-8.
140.	Kunovae JL, Stahl SM. Future directions in anxiolytic pharmacotherapy. Psychiatr Clin North Am 1995; 18: 895-909.
141.	Rickels K, Schweizer E, De Martinis N et al. Gepirone and diazepam in generalized anxiety disorders: a placebo-controlled trial. J Clin Psychopharmacol 1997; 17: 272-77.
142.	Schweitzer E, Rickels К. The long-term management of generalized anxiety disorder: issues and dilemmas. J Clin Psychiatry 1996; 57 (suppl 7): 9-14.
143.	
144.	Hollander E, Cohen LJ. The assessment and treatment of refractory anxiety. J Clin Psychiatry 1994; 55 (suppl 2): 27-31.
145.	Barlow DH. Anxiety and its disorders. The nature and treatment of anxiety and panic. New York: Guilford Press, 1988.
146.	Lindsay W, Gamsu C, McLaughlin E et al. A controlled trial of treatments for generalised anxiety. Br J Clin Psychol 1987:2:3-15.
147.	Raskin M, Bali L, Peeke H. Muscle biofeedback and transcendental meditation: a controlled evaluation of efficacy in the treatment of chronic anxiety. Arch Gen Psychiatry 1980; 37: 93-97.
148.	Zung W. W. K. How Normal is Anxiety? (Current Concepts). Upjohn Company; 1980.