УДК: 616.85 – 616.89 + 159.95.

Ганзин И.В.

Крымский инженерно-педагогический университет.

Симферополь.

Дмн, доцент кафедры психологии.

Ganzin I.V.

Crimean industrial pedagogic university

M.D. assistant professor сhair of psychology

E-mail: mrganzin@mail.ru

Tel.: +79787112052.

Нарушения самосознания при тревожно-фобических рассстройствах.

Distortions of the self-consciousness at anxiety-phobic disorders.

В статье представлены результаты клинико-психопатологического феноменологического исследований нарушений самосознания в клинике тревожно-фобических расстройств. Изучены особенности феноменов дереализации и деперсонализации с учетом невротического регистра психопатологии.

Ключевые слова: тревожно-фобические расстройства, самосознание, дереализация, деперсонализация.

The article presents the results of clinic-psychopatological phemomenological investigations self-consciousnesse`s distortions in clinics of the anxiety-phobic disorders. The peculiarities of phenomena derealization and depersonalization of neurotic register of psychopathology was investigated.

Key words: anxiety-phobic disorders, self-consciousness, derealization, depersonalization.

Актуальность настоящего исследования

Сознание – в определении Карла Ясперса [1]:

1.Действительный опыт внутренней психической жизни.

Указание на дихотомию субъекта и объекта.

3.Знание собственного сознательного «Я», которое включает:

– активность «Я»,

– единство «Я»,

– идентичность «Я»,

– противопоставление сознания «Я» внешнему миру,

– сознание собственной личности.

Самосознание – это восприятие индивидуумом психических актов, в которых представлены его физические, психические и личностные качества, все то, что он ощущает и определяет как свое собственно «Я». Самоосознование или самовосприятие является внутренним планом индивидуального сознания. К. Ясперс различает следующие формы нарушения осознания «Я»:

Изменение сознания собственного наличного бытия, то есть, собственно, деперсонализацию и дереализацию.
Изменение осознания принадлежности самому себе в тех или иных психических проявлений.
Переживания раздвоенности «Я».
Нарушение сознания идентичности «Я».
Противопоставление сознания «Я» сознанию внешнего мира, при котором происходит смешение указанных понятий.
Расстройство, при котором актуальные инстинктивные побуждения воспринимаются как собственные, хотя и привнесенные болезненным процессом, и в то же время, восприятие прежних личностных побуждений как чуждых.
Лабильность сознания собственной личности – нарушение в виде периодической идентификации с воображаемой или внушаемой ролью.
Расщепление личности.
Чувство измененности собственного «Я» с превращением в другую личность или с утратой прежнего ощущения личной определенности [1].

В.А. Жмуров [2] описывает следующую систематику нарушений самовосприятия (дисаутогнозии):

Снижение активности самовосприятия.
Повышение активности самовосприятия.
Качественные нарушения самовосприятия с появлением ауто – и аллопсихической деперсонализации.
Нарушение осознания болезни.
Нарушение самооценки.

Явления дереализации и деперсонализации широко встречаются в целом ряде психической патологии как при эндогенных психотических расстройствах, так и при невротических. Впервые феномен деперсонализации описан А. Фовиль (1844) и В. Гризингер (1845). Р. Крисгабер (1873) представлял клинико-психопатологическое описание невротической деперсонализации, которая включала ощущение измененности, раздвоенности, удвоения. Д. Дюга и К. Мутье (1898; 1910) ввели в психиатрию термин «деперсонализация», в который они вкладывали ощущение обезличивания, исчезновения ощущения «Я».

С феноменологической точки зрения деперсонализация проявляется психическим отчуждением, при котором определенная патологическая продукция приобретает характер автономности и выходит из под контроля психики и «Я». Эта патологическая продукция, осуществляя проекцию во внешний мир, создает выраженные противоставления картине мира доболезненного «Я», усиливая чуждость происходящих изменений. П. Шильдер (1918) считал центральным феноменом изменение самости, что приводит к усилению самоанализа и рефлексии и, как следствие, изменение восприятия действительности, отчужденность продукции психики от «Я». Й. Берце (1929) делал акцент на обособленности и изоляции пациентов с деперсонализацией, А. Кронфельд (1921) говорил о качественной измененности, активности сознания, его подвижности, нарушении внутреннего самонаблюдения, смешивании собственно наблюдений и наблюдении собственных переживаний. Е. Штеринг (1939) представил 4 деперсонализации:

Напряженное самонаблюдение вытесняет нормальное «Я-сознание».
Нарушение чувства самопроизвольности психической активности.
Сноподобная оглушенность.
Патологическая измененность чувственных, телесных ощущений.

Г. Груле (1931) центральным механизмом деперсонализации считал расстройство «Я-сознания». К. Хауг (1939) описал деперсонализационный невроз, выделил два кардинально отличающихся варианта деперсонализации: функциональную и органическую или дефицитарную. Конечным вариантом развития болезненного процесса является тотальная деперсонализация с полным ощущением утраты и исчезновения собственного «Я». Г.А. Ротштейн (1961), описывая дереализацию, указывал на наличие «катастрофических реакций» при остром или массивном развитии деперсонализационных симптомов, что идентично паническим атакам в их современном представлении. Соматопсихическая деперсонализация представляет набор специфических жалоб, отражающих измененные телесные ощущения, искажения восприятия соматических процессов, их отчужденность, необычность, неприятность. Дереализация или аллопсихическая деперсонализация представляет неполноту и различные степени искаженности восприятия окружающей обстановки [3;4]. В отечественнной литературе существует немало ярких работ, посвященной данной проблематике [2;5;6;7]. В то же время, на наш взгляд, проблемы нарушения самосознания при тревожно-фобических расстройствах нуждаются в дальнейшей разработке и детализации, что в совокупности со значительной распространенностью указанной патологии делает данное расстройство актуальным.

Целью настоящего исследования является исследование феноменов деперсонализации и дереализации в клинике тревожно-фобических расстройств.

Материал исследований. Исследование проводилось нами в 2013-2014 годах на материале 50 больных тревожно-фобическими расстройствами (32 женщины и 18 мужчин). Средний возраст группы – 32,4±3,8 лет. Средняя давность заболевания – 1,8±0,3 лет. 35 больных обратились впервые в жизни. Распределение по диагностическим рубрикам: генерализованное тревожное расстройство (F41.1) – 28 больных (18 женщин, 10 мужчин); тревожно-фобическое расстройство (F40.8) – 12 (8 и 4); агорафобия (F40.0) – 5 (3 и 2); паническое расстройство (F41.0) – 5 (3 и 2).

Методы исследования: клинико-психопатологический, клинико-феноменологический.

Результаты исследований.

Различные расстройства самосознания выявлены нами у всех исследованных больных. Интенсивность, продолжительность, степень выраженности симптомов варьировали в зависимости от следующих факторов:

острота развития и массивность болезненных расстройств;
особенности течения, в первую очередь, частоты, продолжительности и интенсивности пароксизмальных и аффективных и соматоформных вегетативных расстройств;
наличие сопутствующих соматических заболеваний, длительных истощающих неразрешимых психологических конфликтов;
наличие в структуре личности характерологических особенностей, создающих предпосылки для формирования соматоцентрической внутренней картины болезни; склонности к застреванию, фиксации, повышенной саморефлексии, ипохондрический компонент.
дефицитарность коммуникативных стратегий, невозможность делиться своими переживаниями, вербализировать их, в том числе, вследствие феномена алекситимии.

Наиболее выраженную клиническую картину, синдромологическую полноту и завершенность имели аутопсихическая и аллопсихическая деперсонализации в случае преобладания в клинической картине частых пароксизмальных расстройств, что отмечалось у 15 больных (по 5 больных с паническим расстройством и агорафобией и 5 больных с генерализованным тревожным расстройством с частыми паническими атаками).

Аффективный пароксизм (паническая атака, приступ агорафобии) феноменологически предполагают наличие в структуре психопатологических переживаний витального страха смерти, страха сойти с ума, ощущения катастрофы, внезапной утраты контроля над своими психическими процессами, гипнотическая погруженность в происходящие соматовегетативные расстройства. По своей сути указанные расстройства являются фундаментом для развития деперсонализационного синдрома, погружения в непрерывное состояние гиперрефлексии, болезненных сомнений в адекватности мер самоконтроля, постоянного мониторинга своего физиологического состояния с катастрофизацией любых более-менее ярких или необычных ощущений. Аффективный пароксизм является точкой отчета, после которого уже невозможен возврат к прежнему комфортному экзистированию с автоматизмом соматовегетативных процессов, гармоничным отражением объективной действительности и непротиворечивым осознанием собственного «Я» с его самобытностью, идентичностью, активностью, яркостью и непрерывностью. Как правило, деперсонализация развивается уже после первого массивного приступа аффективного пароксизма, в редких случаях – после второго на фоне углубляющейся астенизации, соматизации, неконструктивных попыток совладания с ситуацией (консультация не у профильных специалистов, нередко ведущих к ятрогениям, алкоголизация, углубление в интернет-ресурсы, самолечение).

Наиболее часто развитие синдрома идет следующим образом: от аутопсихической деперсонализации к искаженному восприятию собственного физического облика и своих физиологических функций к искажению восприятия окружающего мира (дереализация). Дереализация разворачивается на фоне астенизации, нарастании субдепрессивного фона и в отличие от аллопсихической дереализации с её значительными колебаниями выраженности симптомов, носит умеренный и постоянный характер, так что многие пациенты со временем течения расстройства свыкаются с указанными изменениями и рассказывают о них только при активном расспросе. Как уже отмечалось, формирование картины переживаний в значительной степени осложняется уникальностью болезненных феноменов, сложностью их вербализации, что может усугубляться алекситимией. Важными дифференциально-диагностическими критериями синдрома дереализации-деперсонализации при тревожно-фобических расстройствах в отличие от расстройств психотического регистра является следующие:

психологическая понятность, живость эмоционального реагирования, наличие четких причинно-следственных связей между болезненными расстройствами, пароксизмальными аффективными расстройствами и психотравмирующими моментами;
определенная стереотипность деперсонализационной симптоматики, вышеописанная логика её развития, отсутствие формальных расстройств мышления и психотической симптоматики.

Вторая группа больных, включающая 35 пациентов, характеризовалась менее интенсивными и непостоянными симптомами ауто- и аллопсихической деперсонализации, которые определялись следующими моментами:

непосредственная связь с переносимым аффективным или соматовегетативным пароксизмом;
непрерывным и длительным течением, при котором формировался устойчивый субдепрессивный фон, нередко с обсессивными и фобическими явлениями, отмечались элементы патохарактерологических личностных изменений с утрированием ипохондрических расстройств, формированием псевдоорганического профиля;
отсутствием специализированной психиатрической и психологической помощи, склонностью к включению архаического мышления и различных примитивных механизмов психологической защиты (изоляции, регрессии).

Все пациенты имели специфические характеристики речевого поведения, помимо вышеописанного феномена алекситимии. Кинесический канал речевого поведения (собственно невербальное поведение) отражал комбинацию признаков указывающих на выраженность аффективной симптоматики (тревога, депрессия) и стигм, присущих эндогенным расстройствам. В частности, это проявлялось более низкой, чем при невротических расстройствах динамикой показателей, статичными позами стереотипной жестикуляцией, выражающей тревогу и беспомощность, наличием элементов диссоциированности мимических комплексов в контексте описания психопатологических переживаний, отражающих расстройства самосознания.

Просодика пациентов (невербальные характеристики речи) демонстрировала более глубокие, чем при неврозах аффективные расстройства, что диссонировало с наличием диспрозодии, стереотипностью модуляций, обеднением спектра интонационных характеристик, большим количеством речевых ошибок. Указанные особенности отражают биологически более глубокий уровень патологии, в сравнении с типичными тревожными невротическими расстройствами, указывают на высокую коморбидность с аффективными расстройствами и в перспективе терапии и реабилитации требуют существенных усилий как пограничные расстройства.

Вербальный канал коммуникации характеризовался усложненными синтаксическими конструкциями, элементами семантико-синтаксической диссоциации (у алекситимиков), низкой прегнантностью высказываний, узким спектром прагматизма высказываний, что отражало напряженность функционирования психологических защит и копинг стратегий, дезадаптивность больных.

Представляем типичные вербальные конструкции описания больными деперсонализации:

– мое тело и мое сознание, мои эмоции и мои ощущения рассогласованы и как бы не мои: плохо управляются, приглушены, необычны;

– мой внутренний мир и мир окружающий воспринимаются необычно, странно, как ненастоящие, плоские, лишенные полноты;

– мучительные копания, чтобы понять, что со мной произошло, почему так обострилось самокопание, погружение в свои ощущения, мысли, страх от невозможности понять и контролировать, постоянный ужас возможного приступа;

– устал от постоянного анализа, прислушивания к себе, понимания, что что-то не так, но с этим ничего нельзя сделать и остается ждать мучительной смерти или безумия;

– вижу свою руку, но не чувствую ее своей, могу ей управлять, но не вижу, как она соединяется с туловищем, смотрю в зеркало на себя и понимаю, что отражение так же обманчива, как и мои попытки понять, что происходит;

– постоянно нахожусь на грани, вынужден контролировать себя, слушать тело, шарахаться от малейших изменений;

– контакты с людьми мучительны: окружающее выглядит искусственным, часть моего Я играет в общение, произносит стандартные фразы, но все внимание направлено внутрь, чтобы скрыть болезнь, поэтому начинаю испытывать сильное напряжение, плохо соображаю, туплю, наверное, выгляжу в глазах собеседника дурацки, под благовидным предлогом убегаю прочь;

– я как в гипнозе – все происходящее сквозь пелену, замедлено, плохо осознаваемо и слабоуправляемо, поэтому легче, когда кто то рядом;

– сам себя кошмарю – могу легко раскрутить паническую атаку, погружаясь в неприятные ощущения, пугаясь их, тщетно пытаясь хоть как-то на них влиять;

– тело неуправляемо, постоянно шлет в сознание кучу неприятных, странных, болевых ощущений, сознание прячется, делится на части, мое Я приходит в ужас от предвкушения катастрофы;

– мучат сомнения и назойливые рассуждения: что со мной произошло, я это или не я, почему обычные мысли вызывают такие эмоции и почему это провоцирует бурю ощущений.

Следует подчеркнуть, что вышеприведенные описания являются суммированием переживаний больных, полученных в ходе активного и целенаправленного расспроса (за исключением пациентов с алекситимией).

Описанные расстройства самосознания при тревожно-фобических расстройствах являются, на наш взгляд, важным компонентом клинической картины, без которого невозможно полноценное феноменологическое осмысление сути указанной патологии, полноценный комплайенс и грамотное, а главное, высокоэффективная, терапия и реабилитация.

Список литературы

Ясперс К. Общая психопатология. – Москва. – Медицина. – 1997. – 1056 с.
Жмуров В.А. Психические нарушения. –М.: МЕДпрессинформ. – 2008. – 1015 с.
Руководство по психиатрии. Под ред. А.С. Тиганова. – М. – 1999. – в 2х томах.
Протокол ведения больных с невротическими, связанными со стрессом и соматоформными расстройствами. Национальный стандарт Российской Федерации. – Москва. – Стандартинформ. – 2008. – 241 с.
Меграбян А.А. Деперсонализация. – Ереван. – 1962 г. – 355 с.
Снежневский А.В. Общая психопатология. – Москва. – Медицина. – 1970. – 188 с.
Сумбаев И.С. К психопатологии и клинике деперсонализации.//Вопросы клинической психиатрией. – Иркутск. – 1948. сс 75-85.